Langtidsutfall hos pasienter med anorektale misdannelser (LOPAM)

Mål

Endepunkter De primære endepunktene er utfall 10-30 år etter operasjon for anorektale misdannelser og for å se om det er relatert til eksisterende endret anatomi, anorektal funksjon og tarmpassasje.

De sekundære endepunktene er å identifisere tarmfunksjonsproblemer som kan behandles med medisin eller kirurgi for å forbedre pasientens tarmfunksjon og livskvalitet.

For å oppnå nødvendig kunnskap vil studiet deles i det følgende

Delprosjekter:

1. Evaluering av tarmfunksjon og livskvalitet med relevant spørreskjema.
2. Undersøk anorektal anatomi og funksjon med anal ultralyd, Magnetic resonans(MR)-skanning av det lille bekkenet og anal manometri. Total tarmfunksjon undersøkes med tykktarmspassasjetid. Screening for urinproblemer med urodynamisk testing.

Bakgrunn Anorektale misdannelser (ARM) dekker et bredt spekter av medfødte lidelser sett hos begge kjønn og kan også involvere urinveier og kjønnsorganer. Det forekommer hos 1/2500 av nyfødte med en liten overvekt hos gutter og 2/3 har medfølgende anomalier. ARM-form som en unormal utvikling av baktarmen som senere danner nedadgående tykktarm, rektum, anus, blære og urinrør. Dette forklarer hyppige tilbakefall av medfølgende misdannelser i urinveiene.

Årsaken til utviklingen av ARM er ukjent. Etiologien er sannsynligvis multifaktoriell inkludert både arv og miljø. En kromosomavvik er funnet blant 5 % av pasientene med ARM og trisomi 21 som de vanligste. Mulige risikofaktorer er maternal feber i første trimester, industriell eksponering for løsemidler, fars røyking, maternell fedme og diabetes.

Medfølgende anomalier involverer ofte flere organsystemer. Dødeligheten blant pasienter med ARM er 10-20 % og er primært sett med høye misdannelser med de mest alvorlige assosierte anomaliene inkludert hjerte.

Tidligere var klassifiseringen av ARM basert på kjønn og posisjonen til endetarmen i forhold til levator ani-muskelen i høy, middels og lav (Wingspread-klassifisering). Pena og kolleger foreslo på midten av 90-tallet et klassifiseringssystem basert på tilstedeværelsen av en fistel. Senere ble Krickenbeck-klassifiseringssystemet introdusert som klassifiserer ARM basert på utseende, kirurgisk tilnærming og symptomer.

Den klassiske kirurgiske tilnærmingen består av en tidlig divergerende stomi, senere en kirurgisk korreksjon og til slutt lukking av stomien. Den klassiske kirurgiske behandlingen av middels og høy ARM var en abdominoperineal pull-through-teknikk. Senere introduserte Pena og kolleger posterior sagittal anorektal plastikk (PSARP). PSARP ble tilpasset ved Odense Universitetssykehus i 1994 og fortsatt den foretrukne kirurgiske tilnærmingen. Siste laparoskopisk assistert anorektal pull-through (LAARP) har blitt introdusert, men har ikke fått allmenn aksept.

Funksjonelle problemer etter ARM er primær fekal inkontinens for høy og obstipasjon for lave misdannelser. Behandlingen er primær medisinsk eller dietetisk regulering av tarmen og i behandlingsresistente tilfeller anal irrigasjon og appendikostomi og antegrad colon irrigasjon. Noen ganger kan en permanent stomi være nødvendig.

Ulike bildeteknikker og fysiologiske mål har blitt brukt for å klargjøre anatomien og tarmfunksjonen etter kirurgisk korreksjon av ARM.

MR (magnetisk resonansavbildning) av bekkenet har vist forskjeller hos pasienter med forstoppelse og fekal inkontinens etter operasjon for ARM. MR gir nyttig informasjon om bekkenmuskulatur, tykktarmsanatomi og andre medfølgende lidelser. Anal ultralyd og manometri er nyttige for å evaluere anatomien og funksjonen til analsfinkteren. Arrvevsdannelse og defekter i analsfinkteren er korrelert til trykk i analkanalen og fekal inkontinens.

En nyere teknikk for å evaluere den anorektale nevromuskulære funksjonen er High Resolution Anorectal Manometry (HRAM). HRAM har tidligere vist seg å være mer nøyaktig når det gjelder å vise anorektal anatomi sammenlignet med vannperfusert manometri. Kolonpassasjetid gir informasjon om motilitetsforstyrrelser og hos pasienter med forstoppelse observeres kolonhypomobilitet.

Pudendal nerveledningshastighet kan være nyttig for å evaluere fekal inkontinens og observert forsinket ledningshastighet.

Et viktig spørsmål angående ARM er livskvalitet (QoL). En litteraturgjennomgang av Witvliet og medarbeidere viste at kun 20 % av publiserte studier brukte validerte spørreskjemaer.(30) Ni av 30 inkluderte studier på QoL ble utført på en voksen populasjon. Poyet og kolleger fant at helserelatert livskvalitet (HRQoL) ble påvirket blant pasienter i alderen ett til fire år sammenlignet med en kontrollgruppe etter operasjon for ARM. Hartmann et al. fant ingen endringer i løpet av en periode på tre år i en voksen befolkning. Kvinner, eldre pasienter, pasienter med andre defekter og pasienter med stomi rapporterte redusert QoL.

Statistikk Det er hovedsakelig en beskrivende studie og derfor er effektberegning verken mulig eller relevant. I rekrutteringsperioden har gjennomsnittlig 10 pasienter gjennomgått årlig operasjon ved Universitetssykehuset i Odense. Etterforskerne forventer at mer enn 50 % av pasientene vil delta, og befolkningen vil være en av de største som er sett. Det vil være mulig å påvise klinisk relevante forskjeller (20%) eller korrelasjoner mellom ulike operasjonsteknikker. Videre er det mulig å påvise sammenhenger mellom symptomer og utfall av ulike bildeteknikker, undersøkelser og spørreskjemaer.

Spørreskjemaer Symptomer og livskvalitet vurderes med spørreskjemaer. Tarmfunksjon etter operasjon for anorektale misdannelser er evaluert med Krickenbeck-klassifiseringen. Hos voksne også med Wexners inkontinensscore og Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS).

Sykdomsspesifikk QoL hos voksne vurderes med fekal inkontinens QoL(FIQL) og generell QoL med EQ-5D-5L. Hos deltakere under 18 år vurderes generell QoL med Strenght and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Urinfunksjon og innvirkning på livskvalitet hos voksne er evaluert med International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire - Female Lower Urinary Tract Symptoms(ICIQ-FLUTS) og International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire - Male Lower Urinary Tract Symptoms(ICIQ-MLUTS).

Seksuell funksjon vurderes med International Index of Erectile Dysfunction (IIEF) og hos kvinner med Female Sexual Function Index (FSFI).

Kun dansk versjon av spørreskjemaer brukes.

Emneplan Prosjektet skal gå over tre år(2014-2017) og det er ment at alle fag skal ha gjennomført eksamen før juli 2016. Deltakerne vil bli bedt om å fylle ut ulike spørreskjemaer angående avføringsvaner, symptomer og livskvalitet. Det er planlagt sykehusinnleggelse for deltakerne i to dager og de kan overnatte på pasienthotellet eller hjemme. I første omgang innhentes sykehistorie, klinisk undersøkelse utføres og spørreskjemaer samles inn.

Perspektiv Ingen danske studier og kun noen få utenlandske undersøker sammenhengen mellom anatomi/fysiologi og livskvalitet etter operasjon for anorektale misdannelser.

Etterforskerne mener studien og inkluderte omfattende undersøkelser vil avklare årsakene til funksjonsproblemer etter operasjon for anorektale misdannelser. Resultater av spørreskjemaer angående symptomer, sykdomsspesifikk og generell livskvalitet gir en unik mulighet for målrettet behandling for å forbedre symptomer og livskvalitet hos pasienter med ARM.