Risultati a lungo termine in pazienti con malformazioni anorettali (LOPAM)

Scopo

Endpoint Gli endpoint primari sono l'esito 10-30 anni dopo l'intervento chirurgico per malformazioni anorettali e per vedere se è correlato all'anatomia alterata esistente, alla funzione anorettale e al passaggio intestinale.

L'endpoint secondario consiste nell'identificare i problemi della funzione intestinale che possono essere trattati con la medicina o la chirurgia per migliorare la funzione intestinale dei pazienti e la qualità della vita.

Per ottenere le conoscenze necessarie lo studio si articolerà nel seguente

Sottoprogetti:

1. Valutazione della funzione intestinale e della qualità della vita con relativo questionario.
2. Esaminare l'anatomia e la funzione anorettale con l'ecografia anale, la risonanza magnetica (MR)-scan della piccola pelvi e la manometria anale. La funzione intestinale complessiva viene esaminata con il tempo di transito nel colon. Screening per problemi urinari con test urodinamici.

Contesto Le malformazioni anorettali (ARM) coprono un ampio spettro di disturbi congeniti osservati in entrambi i sessi e possono coinvolgere anche le vie urinarie ei genitali. Si verifica in 1/2500 dei neonati con una leggera predominanza nei maschi e 2/3 presentano anomalie concomitanti. ARM forma come uno sviluppo anormale dell'intestino posteriore che successivamente forma il colon discendente, il retto, l'ano, la vescica e l'uretra. Questo spiega la frequente ricorrenza di malformazioni di accompagnamento nel tratto urinario.

La ragione per lo sviluppo di ARM è sconosciuta. L'eziologia è probabilmente multifattoriale e comprende sia l'ereditarietà che l'ambiente. Un'anomalia cromosomica si trova nel 5% dei pazienti con ARM e Trisomia 21 che sono i più comuni. Possibili fattori di rischio sono febbre materna nel primo trimestre, esposizione industriale a solventi, fumo paterno, obesità materna e diabete.

Le anomalie di accompagnamento spesso coinvolgono più sistemi di organi. La mortalità tra i pazienti con ARM è del 10-20% ed è primariamente osservata con malformazioni elevate con anomalie associate più gravi tra cui quelle cardiache.

In precedenza la classificazione dell'ARM era basata sul sesso e sulla posizione del retto rispetto al muscolo elevatore dell'ano in alto, intermedio e basso (classificazione Wingspread). Pena e colleghi hanno suggerito a metà degli anni '90 un sistema di classificazione basato sulla presenza di una fistola. Successivamente è stato introdotto il sistema di classificazione Krickenbeck che classifica l'ARM in base all'aspetto, all'approccio chirurgico e ai sintomi.

L'approccio chirurgico classico consiste in uno stoma divergente precoce, successivamente una correzione chirurgica e infine la chiusura dello stoma. Il trattamento chirurgico classico dell'ARM intermedio e alto era una tecnica pull-through addominoperineale. Successivamente Pena e colleghi hanno introdotto la plastica anorettale sagittale posteriore (PSARP). Il PSARP è stato adattato all'ospedale dell'Università di Odense nel 1994 ed è ancora l'approccio chirurgico preferito. L'ultimo pull-through anorettale laparoscopico assistito (LAARP) è stato introdotto ma non ha ottenuto l'accettazione comune.

I problemi funzionali dopo l'ARM sono l'incontinenza fecale primaria per le malformazioni alte e la costipazione per le malformazioni basse. Il trattamento è la regolazione medica o dietetica primaria dell'intestino e nei casi resistenti al trattamento l'irrigazione anale e l'appendicostomia e l'irrigazione del colon anterogrado. A volte può essere necessaria una stomia permanente.

Diverse tecniche di imaging e misure fisiologiche sono state utilizzate per chiarire l'anatomia e la funzione intestinale dopo la correzione chirurgica dell'ARM.

La risonanza magnetica (risonanza magnetica) del bacino ha mostrato differenze nei pazienti con costipazione e incontinenza fecale dopo l'intervento chirurgico per ARM. La risonanza magnetica fornisce informazioni utili sulla muscolatura pelvica, sull'anatomia del colon e su altri disturbi associati. L'ecografia e la manometria anale sono utili per valutare l'anatomia e la funzione dello sfintere anale. La formazione di tessuto cicatriziale ei difetti nello sfintere anale sono correlati alla pressione nel canale anale e all'incontinenza fecale.

Una tecnica recente per valutare la funzione neuromuscolare anorettale è la manometria anorettale ad alta risoluzione (HRAM). L'HRAM ha precedentemente dimostrato di essere più preciso nella visualizzazione dell'anatomia anorettale rispetto alla manometria con perfusione d'acqua. Il tempo di transito del colon fornisce informazioni sui disturbi della motilità e nei pazienti con stitichezza si osserva ipomobilità del colon.

La velocità di conduzione del nervo pudendo può essere utile per valutare l'incontinenza fecale e la velocità di conduzione ritardata osservata.

Una questione essenziale per quanto riguarda ARM è la qualità della vita (QoL). Una revisione della letteratura di Witvliet e colleghi ha mostrato che solo il 20% degli studi pubblicati utilizzava questionari convalidati.(30) Nove dei 30 studi inclusi sulla QoL sono stati eseguiti su una popolazione adulta. Poyet e colleghi hanno scoperto che la qualità della vita correlata alla salute (HRQoL) è stata influenzata tra i pazienti di età compresa tra uno e quattro anni rispetto a un gruppo di controllo dopo l'intervento chirurgico per ARM. Hartman et al. non ha riscontrato cambiamenti durante un periodo di tre anni in una popolazione adulta. Donne, pazienti anziani, pazienti con altri difetti e pazienti con stomia hanno riportato una riduzione della QoL.

Statistica Si tratta principalmente di uno studio descrittivo e quindi il calcolo della potenza non è né possibile né rilevante. Nel periodo di reclutamento una media di 10 pazienti è stata sottoposta a intervento chirurgico all'anno presso l'Ospedale Universitario di Odense. Gli investigatori si aspettano che più del 50% dei pazienti partecipi e la popolazione sarebbe una delle più grandi mai viste. Sarà possibile dimostrare differenze clinicamente rilevanti (20%) o correlazioni tra diverse tecniche operatorie. Inoltre è possibile dimostrare correlazioni tra sintomi ed esiti di diverse tecniche di imaging, esami e questionari.

Questionari I sintomi e la QoL sono valutati con questionari. La funzione intestinale dopo intervento chirurgico per malformazioni anorettali viene valutata con la Classificazione di Krickenbeck. Negli adulti anche con Wexner's Incontinence score e Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS).

La QoL specifica per malattia negli adulti è valutata con la QoL dell'incontinenza fecale (FIQL) e la QoL generale con l'EQ-5D-5L. Nei partecipanti al di sotto dei 18 anni di età, la QoL generale viene valutata con il questionario su forza e difficoltà (SDQ).

La funzione urinaria e l'impatto sulla qualità della vita negli adulti vengono valutati con il questionario modulare della consultazione internazionale sull'incontinenza - sintomi del tratto urinario inferiore femminile (ICIQ-FLUTS) e il questionario modulare della consultazione internazionale sull'incontinenza - sintomi del tratto urinario inferiore maschile (ICIQ-MLUTS).

La funzione sessuale è valutata con l'indice internazionale della disfunzione erettile (IIEF) e nelle donne con l'indice della funzione sessuale femminile (FSFI).

Viene utilizzata solo la versione danese dei questionari.

Piano del corso Il progetto durerà per tre anni (2014-2017) ed è previsto che tutte le materie abbiano completato gli esami entro luglio 2016. Ai partecipanti verrà chiesto di compilare il diverso questionario relativo alle abitudini intestinali, ai sintomi e alla QoL. È previsto un ricovero ospedaliero per i partecipanti per due giorni e possono pernottare presso l'hotel del paziente oa casa. Inizialmente si ottiene l'anamnesi, si esegue l'esame clinico e si raccolgono i questionari.

Prospettiva Nessuno studio danese e solo pochi stranieri indagano la relazione tra anatomia/fisiologia e qualità della vita dopo l'intervento chirurgico per malformazioni anorettali.

I ricercatori ritengono che lo studio e gli esami completi inclusi chiariranno le cause dei problemi funzionali dopo l'intervento chirurgico per malformazioni anorettali. I risultati dei questionari riguardanti i sintomi, la qualità della vita specifica della malattia e generale offrono un'opportunità unica per un trattamento mirato per migliorare i sintomi e la QoL nei pazienti con ARM.