Långtidsutfall hos patienter med anorektala missbildningar (LOPAM)

Syfte

Endpoints De primära endpoints är utfall 10-30 år efter operation för anorektala missbildningar och för att se om det är relaterat till befintlig förändrad anatomi, anorektal funktion och tarmpassage.

De sekundära slutpunkterna är att identifiera tarmfunktionsproblem som kan behandlas med medicin eller kirurgi för att förbättra patientens tarmfunktion och livskvalitet.

För att få nödvändig kunskap kommer studien att delas upp i det följande

Delprojekt:

1. Utvärdering av tarmfunktion och livskvalitet med relevant frågeformulär.
2. Undersök anorektal anatomi och funktion med anal ultraljud, Magnetic resonans(MR)-skanning av det lilla bäckenet och anal manometri. Övergripande tarmfunktion undersöks med kolonpassagetid. Screening för urinproblem med urodynamisk testning.

Bakgrund Anorektala missbildningar (ARM) täcker ett brett spektrum av medfödda störningar som ses hos båda könen och kan även involvera urinvägarna och könsorganen. Det förekommer hos 1/2500 av nyfödda med en liten övervikt hos pojkar och 2/3 har åtföljande anomalier. ARM-form som en onormal utveckling av baktarmen som senare bildar den nedåtgående tjocktarmen, ändtarmen, anus, urinblåsan och urinröret. Detta förklarar frekventa återfall av åtföljande missbildningar i urinvägarna.

Orsaken till utvecklingen av ARM är okänd. Etiologin är troligen multifaktoriell inklusive både ärftlighet och miljö. En kromosomavvikelse finns hos 5 % av patienterna med ARM och trisomi 21 är vanligast. Möjliga riskfaktorer är maternell feber under första trimestern, industriell exponering för lösningsmedel, faderns rökning, maternell fetma och diabetes.

Medföljande anomalier involverar ofta fler organsystem. Dödligheten bland patienter med ARM är 10-20 % och ses primärt med höga missbildningar med de allvarligaste associerade anomalierna inklusive hjärt.

Tidigare baserades klassificeringen av ARM på kön och ändtarmens position i förhållande till levator ani-muskeln i hög, mellan och låg (Wingspread-klassificering). Pena och kollegor föreslog i mitten av 90-talet ett klassificeringssystem baserat på närvaron av en fistel. Senare introducerades Krickenbecks klassificeringssystem som klassificerar ARM baserat på utseende, kirurgiskt tillvägagångssätt och symtom.

Det klassiska kirurgiska tillvägagångssättet består av en tidig divergerande stomi, senare en kirurgisk korrigering och slutligen stängning av stomin. Den klassiska kirurgiska behandlingen av intermediär och hög ARM var en abdominoperineal pull-through-teknik. Senare introducerade Pena och kollegor posterior sagittal anorektal plastik (PSARP). PSARP anpassades vid Odense Universitetssjukhus 1994 och är fortfarande den föredragna kirurgiska metoden. Senaste laparoskopisk assisterad anorektal pull-through (LAARP) har introducerats men har inte vunnit allmän acceptans.

Funktionella problem efter ARM är primär fekal inkontinens för hög och förstoppning för låga missbildningar. Behandlingen är primär medicinsk eller dietisk reglering av tarmen och i behandlingsresistenta fall anal spolning och blindtarmsspolning och antegrad kolonsköljning. Ibland kan en permanent stomi behövas.

Olika avbildningstekniker och fysiologiska åtgärder har använts för att klargöra anatomin och tarmfunktionen efter kirurgisk korrigering av ARM.

MRT (magnetisk resonanstomografi) av bäckenet har visat skillnader hos patienter med förstoppning och fekal inkontinens efter operation för ARM. MRT ger användbar information om bäckens muskulatur, tjocktarmens anatomi och andra åtföljande störningar. Anal ultraljud och manometri är användbara för att utvärdera anatomin och funktionen hos analsfinktern. Ärrvävnadsbildning och defekter i analsfinktern är korrelerade till tryck i analkanalen och fekal inkontinens.

En ny teknik för att utvärdera den anorektala neuromuskulära funktionen är High Resolution Anorectal Manometry (HRAM). HRAM har tidigare visat sig vara mer exakt när det gäller att visa anorektal anatomi jämfört med vattenperfunderad manometri. Kolonpassagetid ger information om motilitetsstörningar och hos patienter med förstoppning observeras kolonhypomobilitet.

Pudendalnervens ledningshastighet kan vara användbar för att utvärdera fekal inkontinens och observerad fördröjd ledningshastighet.

En viktig fråga angående ARM är livskvalitet (QoL). En litteraturgenomgång av Witvliet och kollegor visade att endast 20 % av publicerade studier använde validerade frågeformulär.(30) Nio av 30 inkluderade studier om livskvalitet utfördes på en vuxen population. Poyet och kollegor fann att hälsorelaterad livskvalitet (HRQoL) påverkades bland patienter i åldern ett till fyra år jämfört med en kontrollgrupp efter operation för ARM. Hartmann et al. fann inga förändringar under en period av tre år i en vuxen befolkning. Kvinnor, äldre patienter, patienter med andra defekter och patienter med stomi rapporterade minskad livskvalitet.

Statistik Det är huvudsakligen en deskriptiv studie och därför är effektberäkning varken möjlig eller relevant. Under rekryteringsperioden har i genomsnitt 10 patienter opererats årligen på universitetssjukhuset i Odense. Utredarna förväntar sig att mer än 50 % av patienterna kommer att delta och befolkningen skulle vara en av de största hittills. Det kommer att vara möjligt att bevisa kliniskt relevanta skillnader (20%) eller korrelationer mellan olika operationstekniker. Vidare är det möjligt att påvisa samband mellan symtom och utfall av olika avbildningstekniker, undersökningar och frågeformulär.

Frågeformulär Symtom och livskvalitet bedöms med enkäter. Tarmfunktionen efter operation för anorektal missbildning utvärderas med Krickenbeck-klassificeringen. Hos vuxna även med Wexners inkontinenspoäng och Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS).

Sjukdomsspecifik QoL hos vuxna bedöms med fekal inkontinens QoL(FIQL) och allmän QoL med EQ-5D-5L. Hos deltagare under 18 år bedöms allmän QoL med Strenght and Difficulties Questionnaire (SDQ).

Urinfunktion och påverkan på livskvalitet hos vuxna utvärderas med International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire - Female Lower Urinary Tract Symptoms(ICIQ-FLUTS) och International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire - Male Lower Urinary Tract Symptoms (ICIQ-MLUTS).

Sexuell funktion bedöms med International Index of Erectile Dysfunction (IIEF) och hos kvinnor med Female Sexual Function Index (FSFI).

Endast dansk version av frågeformulär används.

Kursplan Projektet kommer att pågå i tre år (2014-2017) och det är tänkt att alla ämnen ska ha genomfört tentamen före juli 2016. Deltagarna kommer att bli ombedda att fylla i olika frågeformulär angående tarmvanor, symtom och livskvalitet. Det planeras sjukhusvistelse för deltagarna i två dagar och de får övernatta på patienthotellet eller hemma. Initialt inhämtas sjukdomshistoria, klinisk undersökning utförs och frågeformulär samlas in.

Perspektiv Inga danska studier och endast ett fåtal utländska undersöker sambandet mellan anatomi/fysiologi och livskvalitet efter operation för anorektal missbildning.

Utredarna tror att studien och inkluderade omfattande undersökningar kommer att klargöra orsakerna till funktionella problem efter operation för anorektal missbildning. Resultat av frågeformulär om symtom, sjukdomsspecifik och allmän livskvalitet erbjuder en unik möjlighet till riktad behandling för att förbättra symtom och livskvalitet hos patienter med ARM.