Resultaat op lange termijn bij patiënten met anorectale misvormingen (LOPAM)

Doel

Eindpunten De primaire eindpunten zijn het resultaat 10-30 jaar na de operatie voor anorectale misvormingen en om te zien of het verband houdt met bestaande veranderde anatomie, anorectale functie en darmpassage.

De secundaire eindpunten zijn het identificeren van problemen met de darmfunctie die kunnen worden behandeld met medicijnen of een operatie om de darmfunctie en kwaliteit van leven van de patiënt te verbeteren.

Om de nodige kennis op te doen zal de studie als volgt worden opgedeeld

Deelprojecten:

1. Evaluatie van darmfunctie en kwaliteit van leven met relevante vragenlijst.
2. Anorectale anatomie en functie onderzoeken met anale echografie, magnetische resonantie (MR) -scan van het kleine bekken en anale manometrie. De algehele darmfunctie wordt onderzocht met transittijd van de dikke darm. Screening op urinaire problemen met urodynamische testen.

Achtergrond Anorectale malformaties (ARM) bestrijken een breed spectrum van aangeboren aandoeningen die bij beide geslachten voorkomen en kunnen ook betrekking hebben op de urinewegen en geslachtsorganen. Het komt voor bij 1/2500 van de pasgeborenen met een lichte overheersing bij jongens en 2/3 heeft begeleidende afwijkingen. ARM-vorm als een abnormale ontwikkeling van de dikke darm die later de dalende dikke darm, het rectum, de anus, de blaas en de urethra vormt. Dit verklaart de frequente herhaling van begeleidende misvormingen in de urinewegen.

De reden voor de ontwikkeling van ARM is onbekend. De etiologie is waarschijnlijk multifactorieel, waaronder zowel erfelijkheid als omgeving. Bij 5% van de patiënten wordt een chromosomale afwijking gevonden, waarbij ARM en trisomie 21 het meest voorkomen. Mogelijke risicofactoren zijn moederkoorts in het eerste trimester, industriële blootstelling aan oplosmiddelen, roken door de vader, zwaarlijvigheid bij de moeder en diabetes.

Bij begeleidende anomalieën zijn vaak meer orgaansystemen betrokken. De mortaliteit onder patiënten met ARM is 10-20% en wordt voornamelijk gezien bij ernstige misvormingen met de meest ernstige geassocieerde anomalieën, waaronder hartafwijkingen.

Voorheen was de classificatie van ARM gebaseerd op geslacht en de positie van het rectum ten opzichte van de musculus levator ani in hoog, gemiddeld en laag (Wingspread classificatie). Pena en collega's stelden halverwege de jaren 90 een classificatiesysteem voor op basis van de aanwezigheid van een fistel. Later werd het Krickenbeck-classificatiesysteem geïntroduceerd dat ARM classificeert op basis van uiterlijk, chirurgische benadering en symptomen.

De klassieke chirurgische aanpak bestaat uit een vroege divergente stoma, later een chirurgische correctie en uiteindelijk sluiting van de stoma. De klassieke chirurgische behandeling van middelhoge en hoge ARM was een abdominoperineale pull-through techniek. Later introduceerden Pena en collega's posterieure sagittale anorectale plastiek (PSARP). PSARP werd in 1994 aangepast in het ziekenhuis van de Universiteit van Odense en is nog steeds de geprefereerde chirurgische benadering. De laatste laparoscopisch geassisteerde anorectale pull-through (LAARP) is geïntroduceerd, maar wordt niet algemeen aanvaard.

Functionele problemen na ARM zijn primaire fecale incontinentie voor hoge en constipatie voor lage misvormingen. De behandeling is primaire medische of dieetregulatie van de darm en in therapieresistente gevallen anale irrigatie en appendicostomie en antegrade colonspoeling. Soms is een permanente stoma nodig.

Verschillende beeldvormende technieken en fysiologische maatregelen zijn gebruikt om de anatomie en darmfunctie te verduidelijken na chirurgische correctie van ARM.

MRI (magnetic resonance imaging) van het bekken heeft verschillen aangetoond bij patiënten met obstipatie en fecale incontinentie na een operatie voor ARM. MRI biedt nuttige informatie over bekkenmusculatuur, anatomie van de dikke darm en andere begeleidende aandoeningen. Anale echografie en manometrie zijn nuttig om de anatomie en functie van de anale sluitspier te evalueren. Vorming van littekenweefsel en defecten in de anale sluitspier zijn gecorreleerd met druk in het anale kanaal en fecale incontinentie.

Een recente techniek om de anorectale neuromusculaire functie te evalueren is High Resolution Anorectal Manometry (HRAM). HRAM heeft eerder bewezen nauwkeuriger te zijn in het weergeven van anorectale anatomie in vergelijking met manometrie met waterperfusie. De transittijd van de dikke darm geeft informatie over motiliteitsstoornissen en bij patiënten met obstipatie wordt hypomobiliteit van de dikke darm waargenomen.

De geleidingssnelheid van de pudenduszenuw kan nuttig zijn bij het evalueren van fecale incontinentie en waargenomen vertraagde geleidingssnelheid.

Een essentiële kwestie met betrekking tot ARM is kwaliteit van leven (KvL). Uit een literatuuronderzoek van Witvliet en collega's bleek dat slechts 20% van de gepubliceerde onderzoeken gevalideerde vragenlijsten gebruikte.(30) Negen van de 30 geïncludeerde onderzoeken naar kwaliteit van leven werden uitgevoerd bij een volwassen populatie. Poyet en collega's ontdekten dat Health Related Quality of Life (HRQoL) werd beïnvloed bij patiënten van één tot vier jaar in vergelijking met een controlegroep na een operatie voor ARM. Hartman et al. vond gedurende een periode van drie jaar geen veranderingen in een volwassen populatie. Vrouwen, oudere patiënten, patiënten met andere afwijkingen en patiënten met een stoma rapporteerden een verminderde kwaliteit van leven.

Statistieken Het is vooral een beschrijvende studie en daarom is powerberekening niet mogelijk en ook niet relevant. In de wervingsperiode hebben jaarlijks gemiddeld 10 patiënten een operatie ondergaan in het Universitair Ziekenhuis van Odense. De onderzoekers verwachten dat meer dan 50% van de patiënten zal deelnemen en dat de populatie tot nu toe een van de grootste zal zijn. Het zal mogelijk zijn om klinisch relevante verschillen (20%) of correlaties tussen verschillende operatietechnieken aan te tonen. Verder is het mogelijk om correlaties aan te tonen tussen symptomen en uitkomst van verschillende beeldvormende technieken, onderzoeken en vragenlijsten.

Vragenlijsten Symptomen en KvL worden beoordeeld met vragenlijsten. De darmfunctie na een operatie voor anorectale misvormingen wordt geëvalueerd met de Krickenbeck-classificatie. Bij volwassenen ook met Wexner's Incontinence Score en Cleveland Clinic Constipation Score (CCCS).

Ziektespecifieke kwaliteit van leven bij volwassenen wordt beoordeeld met fecale incontinentie kwaliteit van leven (FIQL) en algemene kwaliteit van leven met de EQ-5D-5L. Bij deelnemers jonger dan 18 jaar wordt de algemene kwaliteit van leven beoordeeld met de vragenlijst voor sterkte en moeilijkheden (SDQ).

Urinefunctie en impact op de kwaliteit van leven bij volwassenen wordt geëvalueerd met International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire - Female Lower Urinary Tract Symptomen (ICIQ-FLUTS) en International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire - Male Lower Urinary Tract Symptomen (ICIQ-MLUTS).

De seksuele functie wordt beoordeeld met de International Index of Erectile Dysfunction (IIEF) en bij vrouwen met de Female Sexual Function Index (FSFI).

Alleen de Deense versie van vragenlijsten wordt gebruikt.

Studieplan Het project duurt drie jaar (2014-2017) en het is de bedoeling dat alle vakken voor juli 2016 examen hebben gedaan. De deelnemers wordt gevraagd de verschillende vragenlijsten in te vullen met betrekking tot stoelgang, symptomen en kwaliteit van leven. Er is een ziekenhuisopname voor deelnemers van twee dagen gepland en ze kunnen overnachten in het patiëntenhotel of thuis. Aanvankelijk wordt de medische geschiedenis verkregen, klinisch onderzoek uitgevoerd en vragenlijsten verzameld.

Perspectief Geen Deense studies en slechts enkele buitenlandse onderzoeken de relatie tussen anatomie/fysiologie en kwaliteit van leven na chirurgie voor anorectale misvormingen.

De onderzoekers zijn van mening dat de studie en uitgebreide onderzoeken de oorzaken van functionele problemen na een operatie voor anorectale misvormingen zullen ophelderen. Resultaten van vragenlijsten met betrekking tot symptomen, ziektespecifieke en algemene kwaliteit van leven bieden een unieke kans voor gerichte behandeling om symptomen en kwaliteit van leven bij patiënten met ARM te verbeteren.