Effekten av antibiotikaens varighet på kliniske hendelser hos pasienter med Pseudomonas Aeruginosa Ventilator-assosiert lungebetennelse (iDIAPASON) (iDIAPASON)

Ventilator-assosiert pneumoni (VAP) er en viktig årsak til sykelighet og dødelighet på intensivavdelingen, og står for 25 % av infeksjonene på intensivavdelinger (Réseau RAISIN 2012). Fra 1975 til 2003 har forekomsten av sykehuservervet lungebetennelse forårsaket av Pseudomonas aeruginosa (PA) nesten doblet seg, fra 9,6 % til 18,1 %. I en amerikansk nasjonal storskalaundersøkelse var PA den hyppigst isolerte gramnegative aerobe bakterien fra intensivavdelinger (23 %) og også den hyppigste bakterien isolert fra luftveiene (31,6 %).

PA-VAP er assosiert med høy dødelighet som varierer fra 40 % til 69 %, og med høye forekomster av tilbakefall til tross for adekvat antimikrobiell behandling. I en stor randomisert studie angående den optimale varigheten av antibiotikabehandling i generelle VAP-er, varierte frekvensen av tilbakefall blant undergruppen av ikke-fermenterende gramnegative basiller (NF-GNB) dokumentert VAP mellom 19,0 % og 32,8 %, ifølge randomiseringsarmen . Til slutt, en nylig publisert kohort om 393 PA-VAP i 314 pasienter, de sammensatte kriteriene sviktbehandling (død og tilbakefall) oppstod i 112 tilfeller (28,5%).

Hypotese En kortvarig antibiotikabehandling (8 dager) kontra langvarig antibiotikabehandling (15 dager) i behandling av Pseudomonas aeruginosa Ventilator-Associated Pneumonia (PA-VAP) er trygg og ikke assosiert med økt dødelighet eller gjentakelsesrate av PA-VAP.

Demonstrasjonen av denne hypotesen kan føre til redusert antibiotikaeksponering under sykehusinnleggelsen på intensivavdelingen (ICU) og i sin tur redusere oppkjøpet og spredningen av multiresistente patogener (MDR).

Mål

1. Primært mål Å vurdere non-inferioriteten av en kort varighet av antibiotika (8 dager) versus forlenget antibiotikabehandling (15 dager) ved Pseudomonas aeruginosa ventilator-assosiert lungebetennelse (PA-VAP) på morbi-dødelighet etter 90 dager.
2. Sekundære mål

For å sammenligne mellom kort og lang varighet av antibiotika på:

• dødelighet på intensivavdelingen
• sykelighet på intensivavdelingen (mekanisk ventilasjon, varighet av sykehusinnleggelse)
• eksponering og tilegnelse av MDR under sykehusinnleggelse
• antall og typer ekstrapulmonale infeksjoner

Plan for forskningen

1. Kortfattet beskrivelse av de primære og sekundære vurderingskriteriene

   - Primært vurderingskriterium: Et sammensatt endepunkt som kombinerer dag-90-mortalitet og PA-VAP-residivrate under sykehusinnleggelse på intensivavdelingen (innen 90 dager).

   Residiv vil bli definert i etterkant av 3 uavhengige eksperter med forhåndsdefinerte kriterier: klinisk mistanke om VAP (≥ to kriterier inkludert: feber > 38,5°C, leukocytose > 10 Giga/L eller leukopeni < 4 Giga/L, purulente trakeobronkiale sekreter og en ny eller vedvarende infiltrat ved røntgen av thorax). assosiert med en positiv kvantitativ kultur av en respiratorisk prøve (bronkoalveolær skyllevæske (signifikant terskel ≥104 kolonidannende enheter/ml) eller plugget teleskopisk kateter (signifikant terskel ≥103 kolonidannende enheter/ml) eller kvantitativ endotrakeal prøve aspirat endotrakeal (signifikant terskel ≥106 kolonidannende enheter/ml)).

   • Sekundære vurderingskriterier:

     1. D30 og D90 dødelighet (%)

     2. Sykelighet av:

        Varighet av mekanisk ventilasjon (dager) Varighet av sykehusinnleggelse i ICU (dager)

     3. Eksponering for antibiotika under innleggelsen på intensivavdelingen (dager)
     4. Antall og typer ekstrapulmonale infeksjoner under innleggelsen på intensivavdelingen (n)
     5. Ervervelse av MDR under sykehusinnleggelsen på intensivavdelingen (svabprøve av endetarm og fremre nese)
2. Beskrivelse av forskningsmetodikk

Randomisert, åpen merket non-inferioritetsstudie sammenlignet med parallelle grupper:

• 8 dager med antibiotikabehandling
• 15 dager med antibiotikabehandling

Antibiotisk behandling Antibiotisk behandling bør startes like etter realisering av bakteriologisk prøvetaking, uten å vente på resultatet. Valget av innledende antibiotikabehandling vil overlates til legens skjønn, men vil i hovedsak være basert på den kliniske konteksten, tidligere antibiotikabehandling, tilstedeværelse eller fravær av risikofaktorer for MDR (antibiotika eller sykehusinnleggelse de siste 90 dagene, nåværende sykehusinnleggelse ≥ 5 dager, MV ≥ 5 dager, støttet i dialysesenter eller bosted på sykehjem), lokale epidemiologiske data, og til slutt hvis pasienten allerede er kjent for å være kolonisert av en MDR. Etterforskere vil bli sterkt oppfordret til å konvertere dette innledende regimet til en smalspektret terapi, basert på kulturresultater.

Alle antibiotika vil bli trukket tilbake, enten på slutten av dag 8 eller dag 15, i henhold til randomiseringsoppgaven, bortsett fra de som er foreskrevet for et dokumentert lungeinfeksjonsresidiv før den dagen.

En algoritme for initial forskrivning av antibiotika vil bli etablert i hver intensivavdeling, algoritmen vil bli tilpasset når det er nødvendig til endringer i den lokale økologien.

Antall sentre som deltar 42 franske intensivavdelinger (ICUs)