Impacto de la duración de los antibióticos en los eventos clínicos en pacientes con neumonía asociada a ventilación mecánica por Pseudomonas Aeruginosa (iDIAPASON) (iDIAPASON)

La neumonía asociada al ventilador (NAV) es una causa importante de morbilidad y mortalidad en la UCI y representa el 25% de las infecciones en las unidades de cuidados intensivos (Réseau RAISIN 2012). De 1975 a 2003, la incidencia de neumonía adquirida en el hospital causada por Pseudomonas aeruginosa (PA) casi se ha duplicado, del 9,6% al 18,1%. En una encuesta nacional a gran escala de EE. UU., la PA fue la bacteria aeróbica gramnegativa aislada con mayor frecuencia de las UCI (23 %) y también la bacteria aislada con mayor frecuencia de las vías respiratorias (31,6 %).

PA-VAP se asocia con una alta mortalidad que va desde el 40% hasta el 69%, y con altas tasas de recurrencia a pesar de la terapia antimicrobiana adecuada. En un gran ensayo aleatorizado sobre la duración óptima de la terapia con antibióticos en las NAV en general, la tasa de recurrencia entre el subgrupo de bacilos gram negativos no fermentadores (GNB-NF) documentada de NAV varió entre el 19,0 % y el 32,8 %, según el brazo de aleatorización . Por último, en una cohorte publicada recientemente sobre 393 PA-VAP en 314 pacientes, los criterios compuestos de fracaso del tratamiento (muerte y recidiva) se produjeron en 112 casos (28,5%).

Hipótesis Una antibioterapia de corta duración (8 días) frente a una antibioterapia de larga duración (15 días) en el tratamiento de la neumonía asociada a la ventilación mecánica por Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP) es segura y no está asociada con un aumento de la tasa de mortalidad o recurrencia de la PA-VAP.

La demostración de esta hipótesis podría conducir a disminuir la exposición a los antibióticos durante la hospitalización en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y, a su vez, reducir la adquisición y la propagación de patógenos multirresistentes (MDR).

Objetivos

1. Objetivo primario Evaluar la no inferioridad de un tratamiento antibiótico de corta duración (8 días) frente a un tratamiento antibiótico prolongado (15 días) en la neumonía asociada a ventilación mecánica (PA-VAP) por Pseudomonas aeruginosa sobre la morbimortalidad a los 90 días.
2. Objetivos secundarios

Comparar entre antibióticos de corta y larga duración en:

• mortalidad en la UCI
• morbilidad en la UCI (ventilación mecánica, tiempo de hospitalización)
• exposición y adquisición de MDR durante la hospitalización
• número y tipos de infecciones extrapulmonares

Plan para la investigación

1. Descripción concisa de los criterios de evaluación primarios y secundarios

   - Criterio de evaluación principal: un criterio de valoración compuesto que combina la mortalidad en el día 90 y la tasa de recurrencia de PA-VAP durante la hospitalización en la UCI (dentro de los 90 días).

   La recurrencia será definida a posteriori por 3 expertos independientes con criterios predefinidos: sospecha clínica de NAVM (≥ dos criterios que incluyen: fiebre > 38,5°C, leucocitosis > 10 Giga/L o leucopenia < 4 Giga/L, secreciones traqueobronquiales purulentas y una nueva o infiltrado persistente en la radiografía de tórax). asociado con un cultivo cuantitativo positivo de una muestra respiratoria (líquido de lavado broncoalveolar (umbral significativo ≥104 unidades formadoras de colonias/mL) o catéter telescópico obstruido (umbral significativo ≥103 unidades formadoras de colonias/mL) o muestras de secreción pulmonar distal de aspirado endotraqueal cuantitativo (umbral significativo ≥106 unidades formadoras de colonias/mL)).

   • Criterios de evaluación secundarios:

     1. Tasa de mortalidad D30 y D90 (%)

     2. Morbilidad por:

        Duración de la ventilación mecánica (días) Duración de la hospitalización en UCI (días)

     3. Exposición a antibióticos durante la hospitalización en UCI (días)
     4. Número y tipos de infecciones extrapulmonares durante la hospitalización en UCI (n)
     5. Adquisición de MDR durante la hospitalización en la UCI (muestra de hisopado de recto y fosas nasales anteriores)
2. Descripción de la metodología de investigación

Ensayo de no inferioridad, aleatorizado, abierto, en comparación con grupos paralelos:

• 8 días de terapia antibiótica
• 15 días de terapia antibiótica

Terapia con antibióticos El tratamiento con antibióticos debe iniciarse inmediatamente después de la realización de la toma de muestras bacteriológicas, sin esperar el resultado. La elección de la terapia antibiótica inicial quedará a criterio del médico pero se basará esencialmente en el contexto clínico, la terapia antibiótica previa, la presencia o ausencia de factores de riesgo para MDR (antibióticos u hospitalización en los últimos 90 días, hospitalización actual ≥ 5 días, VM ≥ 5 días, apoyado en un centro de diálisis o residencia en una residencia de ancianos), datos epidemiológicos locales y, finalmente, si el paciente ya se sabe que está colonizado por un MDR. Se recomienda encarecidamente a los investigadores que conviertan este régimen inicial en una terapia de espectro reducido, en función de los resultados del cultivo.

Todos los antibióticos se retirarían, ya sea al final del día 8 o del día 15, según la asignación de aleatorización, excepto los prescritos para una recurrencia de infección pulmonar documentada antes de ese día.

Se establecerá un algoritmo para la prescripción inicial de antibióticos en cada UCI, el algoritmo se adaptará siempre que sea necesario a los cambios en la ecología local.

Número de centros participantes 42 Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) francesas