Effekten av antibiotikans varaktighet på kliniska händelser hos patienter med Pseudomonas Aeruginosa Ventilator-associerad lunginflammation (iDIAPASON) (iDIAPASON)

Ventilatorassocierad pneumoni (VAP) är en viktig orsak till sjuklighet och mortalitet på intensivvårdsavdelningen, och står för 25 % av infektionerna på intensivvårdsavdelningar (Réseau RAISIN 2012). Från 1975 till 2003 har förekomsten av sjukhusförvärvad lunginflammation orsakad av Pseudomonas aeruginosa (PA) nästan fördubblats, från 9,6 % till 18,1 %. I en amerikansk nationell storskalig undersökning var PA den mest frekvent isolerade gramnegativa aeroba bakterien från intensivvårdsavdelningar (23 %) och även den vanligaste bakterien som isolerades från luftvägarna (31,6 %).

PA-VAP är associerat med en hög mortalitet som sträcker sig från 40 % upp till 69 %, och med höga återfallsfrekvenser trots adekvat antimikrobiell behandling. I en stor randomiserad studie avseende den optimala varaktigheten av antibiotikabehandling i övergripande VAP, varierade frekvensen av återfall bland undergruppen av icke-fermenterande gramnegativa baciller (NF-GNB) dokumenterade VAP mellan 19,0 % och 32,8 %, enligt randomiseringsarmen . Slutligen, en nyligen publicerad kohort om 393 PA-VAP i 314 patienter, de sammansatta kriterierna misslyckande behandling (död och återfall) inträffade i 112 fall (28,5%).

Hypotes En kortvarig antibiotikabehandling (8 dagar) kontra långvarig antibiotikabehandling (15 dagar) vid behandling av Pseudomonas aeruginosa Ventilator-associerad lunginflammation (PA-VAP) är säker och inte associerad med en ökad mortalitet eller återfallsfrekvens av PA-VAP.

Demonstrationen av denna hypotes kan leda till minskad antibiotikaexponering under sjukhusvistelsen på intensivvårdsavdelningen (ICU) och i sin tur minska förvärvet och spridningen av multiresistenta patogener (MDR).

Mål

1. Primärt mål Att bedöma non-inferioriteten av en kortvarig antibiotikabehandling (8 dagar) kontra förlängd antibiotikabehandling (15 dagar) vid Pseudomonas aeruginosa ventilatorassocierad pneumoni (PA-VAP) på morbi-mortalitet efter 90 dagar.
2. Sekundära mål

För att jämföra mellan kort och lång varaktighet av antibiotika på:

• dödlighet på intensivvårdsavdelningen
• sjuklighet på ICU (mekanisk ventilation, varaktighet av sjukhusvistelse)
• exponering och förvärv av MDR under sjukhusvistelse
• antal och typer av extrapulmonella infektioner

Planera för forskningen

1. Kortfattad beskrivning av de primära och sekundära bedömningskriterierna

   - Primärt bedömningskriterium: Ett sammansatt effektmått som kombinerar dag-90-mortalitet och PA-VAP-recidivfrekvens under sjukhusvistelse på ICU (inom 90 dagar).

   Återfall kommer att definieras i efterhand av 3 oberoende experter med fördefinierade kriterier: klinisk misstanke om VAP (≥ två kriterier inklusive: feber > 38,5°C, leukocytos > 10 Giga/L eller leukopeni < 4 Giga/L, purulent trakeobronkial sekret och en ny eller ihållande infiltrat på lungröntgen). associerad med en positiv kvantitativ odling av ett respiratoriskt prov (bronkoalveolär sköljvätska (signifikant tröskel ≥104 kolonibildande enheter/ml) eller pluggd teleskopisk kateter (signifikant tröskel ≥103 kolonibildande enheter/ml) eller kvantitativt endotrakealt prov aspirat endotrakealt prov (signifikant tröskel ≥106 kolonibildande enheter/ml)).

   • Sekundära bedömningskriterier:

     1. D30 och D90 dödlighet (%)

     2. Morbiditet av:

        Varaktighet av mekanisk ventilation (dagar) Varaktighet av sjukhusvistelse på ICU (dagar)

     3. Exponering för antibiotika under sjukhusvistelsen på ICU (dagar)
     4. Antal och typer av extrapulmonella infektioner under sjukhusvistelsen på ICU (n)
     5. Förvärv av MDR under sjukhusvistelsen på intensivvårdsavdelningen (prov av ändtarm och främre nasar)
2. Beskrivning av forskningsmetodik

Randomiserat, öppet märkt non-inferioritetsförsök som jämförs med parallella grupper:

• 8 dagars antibiotikabehandling
• 15 dagars antibiotikabehandling

Antibiotisk behandling Antibiotisk behandling bör påbörjas strax efter realisering av bakteriologisk provtagning, utan att vänta på resultatet. Valet av initial antibiotikabehandling kommer att överlåtas till läkarens gottfinnande men kommer i huvudsak att baseras på det kliniska sammanhanget, tidigare antibiotikabehandling, närvaron eller frånvaron av riskfaktorer för MDR (antibiotika eller sjukhusvistelse under tidigare 90 dagar, nuvarande sjukhusvistelse ≥ 5 dagar, MV ≥ 5 dagar, understödd på dialyscenter eller boende på ett äldreboende), lokala epidemiologiska data och slutligen om patienten redan är känd som koloniserad av en MDR. Utredarna skulle starkt uppmuntras att omvandla denna initiala regim till en smalspektrumterapi, baserad på odlingsresultat.

All antibiotika skulle dras in, antingen i slutet av dag 8 eller dag 15, enligt randomiseringsuppdraget, förutom de som ordinerats för ett dokumenterat återfall av lunginfektion före den dagen.

En algoritm för den initiala förskrivningen av antibiotika kommer att etableras på varje intensivvårdsavdelning, algoritmen kommer att anpassas när det är nödvändigt till förändringar i den lokala ekologin.

Antal centra som deltar 42 franska intensivvårdsenheter (ICU)