Vliv délky trvání antibiotik na klinické příhody u pacientů s Pseudomonas Aeruginosa Pneumonie spojená s ventilátorem (iDIAPASON) (iDIAPASON)

Ventilátorová pneumonie (VAP) je hlavní příčinou morbidity a mortality na JIP a představuje 25 % infekcí na jednotkách intenzivní péče (Réseau RAISIN 2012). Od roku 1975 do roku 2003 se výskyt nemocniční pneumonie způsobené Pseudomonas aeruginosa (PA) téměř zdvojnásobil, z 9,6 % na 18,1 %. V americkém národním rozsáhlém průzkumu byla PA nejčastěji izolovanou gramnegativní aerobní bakterií z JIP (23 %) a také nejčastější bakterií izolovanou z dýchacích cest (31,6 %).

PA-VAP je spojena s vysokou mortalitou v rozmezí od 40 % do 69 % as vysokou mírou recidivy navzdory adekvátní antimikrobiální léčbě. Ve velké randomizované studii týkající se optimální doby trvání antibiotické terapie u celkových VAP se míra recidivy mezi podskupinou nefermentujících gramnegativních bacilů (NF-GNB) dokumentovaných VAP pohybovala mezi 19,0 % a 32,8 %, podle randomizační větve . Konečně, nedávno publikovaná kohorta o 393 PA-VAP u 314 pacientů, léčba selhání složených kritérií (smrt a recidiva) se vyskytla ve 112 případech (28,5 %).

Hypotéza Krátkodobá antibioterapie (8 dní) vs. dlouhodobá antibioterapie (15 dní) při léčbě Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Ventilator-Associated Pneumonia (PA-VAP) je bezpečná a není spojena se zvýšenou mortalitou nebo mírou recidivy PA-VAP.

Prokázání této hypotézy by mohlo vést ke snížení expozice antibiotikům během hospitalizace na jednotce intenzivní péče (JIP) a následně ke snížení akvizice a šíření multirezistentních patogenů (MDR).

Cíle

1. Primární cíl Zhodnotit non-inferioritu krátkého trvání antibiotik (8 dní) vs. prodloužené antibiotické terapie (15 dní) u Pseudomonas aeruginosa ventilátorové pneumonie (PA-VAP) na morbiální mortalitu po 90 dnech.
2. Sekundární cíle

Chcete-li porovnat krátkodobou a dlouhou dobu trvání antibiotik na:

• úmrtnost na JIP
• morbidita na JIP (mechanická ventilace, délka hospitalizace)
• expozice a získání MDR během hospitalizace
• počet a typy mimoplicních infekcí

Plán výzkumu

1. Stručný popis primárních a sekundárních hodnotících kritérií

   - Primární hodnotící kritérium: Složený cílový ukazatel kombinující úmrtnost v 90. dni a míru recidivy PA-VAP během hospitalizace na JIP (do 90 dnů).

   Recidiva bude definována a posteriori 3 nezávislými odborníky s předem definovanými kritérii: klinické podezření na VAP (≥ dvě kritéria včetně: horečky > 38,5 °C, leukocytózy > 10 giga/l nebo leukopenie < 4 giga/l, hnisavých tracheobronchiálních sekrecí a nového nebo přetrvávající infiltrát na rentgenovém snímku hrudníku). spojené s pozitivní kvantitativní kultivací respiračního vzorku (tekutina z bronchoalveolární laváže (významný práh ≥ 104 kolonie tvořících jednotek/ml) nebo ucpaný teleskopický katétr (významný práh ≥ 103 kolonie tvořících jednotek/ml) nebo kvantitativní vzorky endotracheálního aspirátu distálního plicního sekretu (významný práh ≥106 jednotek tvořících kolonie/ml)).

   • Sekundární hodnotící kritéria:

     1. Úmrtnost D30 a D90 (%)

     2. Nemocnost podle:

        Délka umělé ventilace (dny) Délka hospitalizace na JIP (dny)

     3. Expozice antibiotikům během hospitalizace na JIP (dny)
     4. Počet a typy mimoplicních infekcí během hospitalizace na JIP (n)
     5. Pořízení MDR během hospitalizace na JIP (výtěr z rekta a předních nosů)
2. Popis metodologie výzkumu

Randomizovaná, otevřená studie non-inferiority ve srovnání s paralelními skupinami:

• 8 dní antibiotické terapie
• 15 dní antibiotické terapie

Antibiotická léčba Antibiotická léčba by měla být zahájena ihned po provedení bakteriologického odběru, bez čekání na výsledek. Volba počáteční antibiotické terapie bude ponechána na uvážení lékaře, ale bude v podstatě vycházet z klinického kontextu, předchozí antibiotické terapie, přítomnosti nebo nepřítomnosti rizikových faktorů pro MDR (antibiotika nebo hospitalizace v předchozích 90 dnech, aktuální hospitalizace ≥ 5 dnů, MV ≥ 5 dnů, s podporou v dialyzačním středisku nebo pobytu v pečovatelském domě), místní epidemiologické údaje a nakonec, pokud je již známo, že pacient je kolonizován MDR. Zkoušejícím se důrazně doporučuje převést tento počáteční režim na úzkospektrální terapii na základě výsledků kultivace.

Všechna antibiotika by byla vysazena buď na konci 8. nebo 15. dne, podle randomizačního přiřazení, kromě těch, která byla předepsána pro dokumentovanou recidivu plicní infekce před tímto dnem.

Na každé JIP bude stanoven algoritmus pro prvotní preskripci antibiotik, který bude vždy dle potřeby přizpůsoben změnám v místní ekologii.

Počet zúčastněných center 42 francouzských jednotek intenzivní péče (JIP)