Wpływ czasu trwania antybiotykoterapii na zdarzenia kliniczne u pacjentów z respiratorowym zapaleniem płuc wywołanym przez Pseudomonas Aeruginosa (iDIAPASON) (iDIAPASON)

Respiratorowe zapalenie płuc (VAP) jest główną przyczyną zachorowalności i śmiertelności na oddziałach intensywnej terapii, odpowiadając za 25% zakażeń na oddziałach intensywnej terapii (Réseau RAISIN 2012). W latach 1975-2003 częstość występowania szpitalnego zapalenia płuc wywołanego przez Pseudomonas aeruginosa (PA) prawie się podwoiła, z 9,6% do 18,1%. W ogólnokrajowym badaniu przeprowadzonym na dużą skalę w USA PA była najczęściej izolowaną Gram-ujemną bakterią tlenową z oddziałów intensywnej terapii (23%), a także najczęściej izolowaną bakterią z dróg oddechowych (31,6%).

PA-VAP wiąże się z wysoką śmiertelnością wynoszącą od 40% do 69% oraz wysokim odsetkiem nawrotów pomimo odpowiedniej terapii przeciwdrobnoustrojowej. W dużym randomizowanym badaniu dotyczącym optymalnego czasu trwania antybiotykoterapii w ogólnej liczbie przypadków VAP, odsetek nawrotów w podgrupie niefermentujących pałeczek Gram-ujemnych (NF-GNB) z udokumentowanym VAP wahał się od 19,0% do 32,8%, zgodnie z ramieniem randomizacji . Wreszcie, w niedawno opublikowanej kohorcie dotyczącej 393 PA-VAP u 314 pacjentów, niepowodzenie leczenia według złożonych kryteriów (zgon i nawrót) wystąpiło w 112 przypadkach (28,5%).

Hipoteza Antybioterapia krótkotrwała (8 dni) w porównaniu z antybiotykoterapią długotrwałą (15 dni) w leczeniu Pseudomonas aeruginosa respiratorowego zapalenia płuc (PA-VAP) jest bezpieczna i nie wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością ani częstością nawrotów PA-VAP.

Wykazanie tej hipotezy mogłoby doprowadzić do zmniejszenia ekspozycji na antybiotyki podczas hospitalizacji na OIT, a co za tym idzie do ograniczenia nabywania i rozprzestrzeniania się patogenów wielolekoopornych (MDR).

Cele

1. Główny cel Ocena równoważności krótkotrwałej antybiotykoterapii (8 dni) w porównaniu z przedłużoną antybiotykoterapią (15 dni) w respiratorowym zapaleniu płuc wywołanym przez Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP) w odniesieniu do śmiertelności chorobowej po 90 dniach.
2. Cele drugorzędne

Aby porównać krótki i długi czas trwania antybiotyków na:

• śmiertelność na OIT
• zachorowalność na OIT (wentylacja mechaniczna, czas hospitalizacji)
• ekspozycja i nabycie MDR podczas hospitalizacji
• liczba i rodzaje zakażeń pozapłucnych

Zaplanuj badania

1. Zwięzły opis podstawowych i drugorzędnych kryteriów oceny

   - Pierwszorzędowe kryterium oceny: Złożony punkt końcowy łączący śmiertelność w dniu 90. i częstość nawrotów PA-VAP podczas hospitalizacji na OIT (w ciągu 90 dni).

   Nawrót zostanie określony a posteriori przez 3 niezależnych ekspertów na podstawie wcześniej określonych kryteriów: kliniczne podejrzenie VAP (≥ dwa kryteria obejmujące: gorączkę > 38,5°C, leukocytozę > 10 Giga/l lub leukopenię < 4 giga/l, ropną wydzielinę tchawiczo-oskrzelową i nową lub uporczywy naciek na zdjęciu RTG klatki piersiowej). związane z dodatnim posiewem ilościowym próbki z dróg oddechowych (płyn popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych (istotny próg ≥104 jednostek tworzących kolonie/ml) lub zatkanym cewnikiem teleskopowym (istotny próg ≥103 jednostek tworzących kolonie/ml) lub ilościową aspiracją dotchawiczą próbek dystalnej wydzieliny płucnej (istotny próg ≥106 jednostek tworzących kolonie/ml)).

   • Kryteria oceny drugorzędnej:

     1. Śmiertelność D30 i D90 (%)

     2. Zachorowalność według:

        Czas trwania wentylacji mechanicznej (dni) Czas pobytu na OIT (dni)

     3. Ekspozycja na antybiotyki podczas hospitalizacji na OIT (dni)
     4. Liczba i rodzaje zakażeń pozapłucnych podczas hospitalizacji na OIT (n)
     5. Nabycie MDR podczas hospitalizacji na OIT (wymaz z odbytnicy i nozdrzy przednich)
2. Opis metodologii badań

Randomizowana, otwarta próba dotycząca braku niższości w porównaniu z grupami równoległymi:

• 8 dni antybiotykoterapii
• 15 dni antybiotykoterapii

Antybiotykoterapia Leczenie antybiotykiem należy rozpocząć zaraz po wykonaniu badania bakteriologicznego, nie czekając na wynik. Wybór początkowej antybiotykoterapii będzie pozostawiony uznaniu lekarza, ale będzie zasadniczo oparty na kontekście klinicznym, wcześniejszej antybiotykoterapii, obecności lub braku czynników ryzyka MDR (antybiotyki lub hospitalizacja w ciągu ostatnich 90 dni, aktualna hospitalizacja ≥ 5 dni, MV ≥ 5 dni, wspierany w stacji dializ lub pobyt w domu opieki), lokalne dane epidemiologiczne i wreszcie, czy pacjent jest już skolonizowany przez MDR. Zdecydowanie zachęca się badaczy do przekształcenia tego początkowego schematu w terapię o wąskim spektrum, w oparciu o wyniki hodowli.

Wszystkie antybiotyki zostałyby wycofane pod koniec dnia 8 lub dnia 15, zgodnie z przydziałem randomizacji, z wyjątkiem tych przepisanych na udokumentowany nawrót infekcji płuc przed tym dniem.

Na każdym OIOM zostanie ustalony algorytm wstępnego przepisywania antybiotyków, który będzie dostosowywany w razie potrzeby do zmian w lokalnej ekologii.

Liczba uczestniczących ośrodków 42 francuskie oddziały intensywnej terapii (OIOM)