Impacto da Duração dos Antibióticos nos Eventos Clínicos em Pacientes com Pseudomonas Aeruginosa Pneumonia Associada à Ventilação (iDIAPASON) (iDIAPASON)

A pneumonia associada à ventilação mecânica (PAV) é uma das principais causas de morbidade e mortalidade na UTI, sendo responsável por 25% das infecções em unidades de terapia intensiva (Réseau RAISIN 2012). De 1975 a 2003, a incidência de pneumonia hospitalar causada por Pseudomonas aeruginosa (PA) quase dobrou, passando de 9,6% para 18,1%. Em uma pesquisa nacional de larga escala nos Estados Unidos, PA foi a bactéria gram-negativa aeróbia mais frequentemente isolada de UTIs (23%) e também a bactéria mais freqüentemente isolada do trato respiratório (31,6%).

A PA-PAV está associada a uma alta mortalidade variando de 40% a 69% e a altas taxas de recorrência, apesar da terapia antimicrobiana adequada. Em um grande estudo randomizado sobre a duração ideal da antibioticoterapia em PAVs gerais, a taxa de recorrência entre o subgrupo de bacilos Gram negativos não fermentadores (NF-GNB) documentada como PAV variou entre 19,0% e 32,8%, de acordo com o braço de randomização . Finalmente, uma coorte publicada recentemente sobre 393 PA-PAV em 314 pacientes, o tratamento de falha de critério composto (óbito e recorrência) ocorreu em 112 casos (28,5%).

Hipótese Uma antibioterapia de curta duração (8 dias) vs. antibioterapia de longa duração (15 dias) no tratamento da Pneumonia Associada à Ventilação Pseudomonas aeruginosa (PA-VAP) é segura e não está associada a um aumento da mortalidade ou taxa de recorrência de PA-VAP.

A demonstração dessa hipótese poderia levar à diminuição da exposição a antibióticos durante a internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e, por sua vez, reduzir a aquisição e a disseminação de patógenos multirresistentes (MDR).

Objetivos

1. Objetivo primário Avaliar a não inferioridade de antibióticos de curta duração (8 dias) versus antibioticoterapia prolongada (15 dias) na pneumonia associada à ventilação mecânica por Pseudomonas aeruginosa (PA-PAV) na morbimortalidade em 90 dias.
2. Objetivos secundários

Para comparar entre curta e longa duração de antibióticos em:

• mortalidade na UTI
• morbidade na UTI (ventilação mecânica, tempo de internação)
• exposição e aquisição de MDR durante a hospitalização
• número e tipos de infecções extrapulmonares

Planeje a pesquisa

1. Descrição concisa dos critérios de avaliação primária e secundária

   - Critério de avaliação primário: Um endpoint composto combinando mortalidade no dia 90 e taxa de recorrência de PA-PAV durante a internação na UTI (dentro de 90 dias).

   A recorrência será definida a posteriori por 3 especialistas independentes com critérios predefinidos: suspeita clínica de PAV (≥ dois critérios incluindo: febre > 38,5°C, leucocitose > 10 Giga/L ou leucopenia < 4 Giga/L, secreção traqueobrônquica purulenta e um novo ou infiltrado persistente na radiografia de tórax). associada a uma cultura quantitativa positiva de uma amostra respiratória (líquido de lavagem broncoalveolar (limiar significativo ≥104 unidades formadoras de colônias/mL) ou cateter telescópico plugado (limiar significativo ≥103 unidades formadoras de colônias/mL) ou amostras quantitativas de secreção pulmonar distal de aspirado endotraqueal (limiar significativo ≥106 unidades formadoras de colônias/mL)).

   • Critérios de avaliação secundária:

     1. Taxa de mortalidade D30 e D90 (%)

     2. Morbidade por:

        Duração da ventilação mecânica (dias) Duração da internação na UTI (dias)

     3. Exposição a antibióticos durante a internação na UTI (dias)
     4. Número e tipos de infecções extrapulmonares durante a internação na UTI (n)
     5. Aquisição de MDR durante a internação na UTI (amostra de swab de reto e narinas anteriores)
2. Descrição da metodologia de pesquisa

Ensaio de não inferioridade randomizado, aberto, comparando com grupos paralelos:

• 8 dias de antibioticoterapia
• 15 dias de antibioticoterapia

Antibioticoterapia A antibioticoterapia deve ser iniciada logo após a realização da coleta bacteriológica, sem aguardar o resultado. A escolha da antibioterapia inicial ficará ao critério do médico mas será essencialmente baseada no contexto clínico, antibioterapia prévia, presença ou ausência de fatores de risco para MDR (antibióticos ou internamento nos últimos 90 dias, internamento atual ≥ 5 dias, VM ≥ 5 dias, com suporte em centro de diálise ou residência em casa de repouso), dados epidemiológicos locais e, finalmente, se o paciente já é conhecido como colonizado por um MDR. Os investigadores seriam fortemente encorajados a converter esse regime inicial em uma terapia de espectro estreito, com base nos resultados da cultura.

Todos os antibióticos seriam retirados, no final do dia 8 ou dia 15, de acordo com a atribuição de randomização, exceto aqueles prescritos para uma recorrência de infecção pulmonar documentada antes desse dia.

Um algoritmo para a prescrição inicial de antibióticos será estabelecido em cada UTI, o algoritmo será adaptado sempre que necessário às mudanças na ecologia local.

Número de centros participantes 42 unidades de terapia intensiva (UTIs) francesas