CFAE/Spatiotemporal Dispersion Guided Ablation Versus PVI Guided Ablation i vedvarende AF (CIPA)

Design: En prospektiv, multisenter, randomisert, ublindet klinisk studie.

Mål: Hensikten med denne studien er å sammenligne effektiviteten og sikkerheten ved ablasjon av AF-drivere preget av spatiotemporale dispersjoner og CFAE-veiledet ablasjon med PVI-veiledet ablasjon hos pasienter med vedvarende AF.

Hypotese: CFAE/spatiotemporal dispersjonsveiledet ablasjon vil øke AF-fri overlevelse sammenlignet med en PVI-veiledet ablasjon.

Påmelding: 180 pasienter vil bli registrert i denne studien.

Kliniske steder: Internasjonal (inkludert ikke-EU-land), multisenterstudie.

Pasientpopulasjon: Pasienter med vedvarende AF (definert som atrieflimmer som er vedvarende utover 7 dager, men ikke mer enn ett år, eller som varer mindre enn 7 dager, men som krever farmakologisk eller elektrisk kardioversjon, men som varer lenger enn 48 timer) bør dokumenteres enten på 12-avlednings-EKG, transtelefonisk overvåking (TTM), ambulant holterovervåking (HM) eller telemetristrimmel og en legeerklæring som viser kontinuerlig AF. Videre pasienter som har sviktet minst ett antiarytmisk legemiddel (AAD) (klasse I eller III) som bevist ved tilbakevendende symptomatisk AF eller utålelige bivirkninger av AAD. Kvalifiserte pasienter som signerer skjemaet for informert samtykke vil bli randomisert basert på et 2:1-forhold i en av to studiearmer:

• CFAE/spatiotemporal guidet ablation: CFAE/spatiotemporal dispersjonskartlegging og ablasjon under AF rettet mot å gjenopprette sinusrytmen under ablasjon. Pulmonal veneisolasjon vil bli kontrollert før og etter ablasjon ved bruk av kartleggingskateter
• PVI guidet ablasjon: bred antral lungeveneisolasjon under kartlegging av kateterkontroll av lungevenesignaler

Primært endepunkt: Frihet fra registrerte AF eller atrieflutter eller tilbakefall av atrietakykardi (>30 sekunder) uten bruk av AADs gjennom 18 måneders oppfølging, post-blanking, på enten et 12-avlednings EKG ved besøk eller på 24-timers holter-overvåking eller på symptomdrevet hendelsesovervåking.

CFAE/spatiotemporale dispersjoner prosedyredetaljer: For å øke nøyaktigheten av CFAE-kartlegging, vil Pentaray-kartleggingskateteret brukes til å definere spatiotemporale dispersjonsområder av CFAEer som spesifikke mål for ablasjon som beskrevet av Seitz (se også sitat) som følger. Dispersjonsområder er definert som klynger av elektrogrammer, enten fraksjonerte eller ikke-fraksjonerte, som viser interelektrodetid og romspredning ved minimum 3 tilstøtende bipoler slik at aktivering spres over hele AFCL. Ved hver bipol i et spredningsområde kan en eller flere av følgende fraksjonerte eller ikke-fraksjonerte elektrogrammorfologier bli funnet:

1. kontinuerlige, lavspente fraksjonerte elektrogrammer ("kontinuerlig fraksjonert signal");
2. utbrudd av fraksjonerte elektrogrammer ("fraksjoneringstog");
3. raske ikke-fraksjonerte elektrogrammer (AFCL <120 ms; "raske branner"); og
4. langsomme ikkefraksjonerte elektrogrammer (AFCL >120 ms).

Multipolare elektrogramdispersjons- og ikke-dispersjonsregioner, illustrerer at fraksjonerte elektrogrammer finnes i både dispersjons- og ikke-dispersjonsregioner.

CFAE-programvare kan brukes, men CFAE-ablasjon er ikke styrt av programvaren, men basert på visuell vurdering. Det vil fortrinnsvis bli laget et CFAE-kart før ablasjon for å bedømme stedene til de mest omfattende CFAE-stedene. Grunnlinjekartlegging i begge atriene vil bli utført under AF med PentaRay multispline-kateteret sekvensielt plassert i ulike regioner av RA og LA. På hvert sted vil kateteret holdes i en stabil posisjon i minimum 2,5 s. Operatøren vil se etter spredningsområder (elektrogrammer som viser både tid og romlig spredning). Der dispersjon er funnet og/eller kateteret ikke er stabilt i 2,5 s, vil oppsamlingene bli gjentatt.

Ytterligere risikoer: Det forventes ingen ytterligere risiko for pasienter som er registrert i denne studien sammenlignet med pasienter som gjennomgår ablasjon av symptomatisk AF utenfor studien, fordi det samme kateteret brukes som hos pasienter utenfor studien, og begge metodene (PVI og CFAE) er en del av daglig praksis. Selv om ingen rapportert i litteraturen så langt, kan CFAE-ablasjon forårsake mer omfattende lesjoner enn annen ablasjon for vedvarende atrieflimmer, spesielt i bakveggen. Dette kan igjen forårsake perikardiell effusjon, myokardruptur og atrio-øsofageal fistel. Alle disse er potensielt livstruende. Imidlertid endres energiinnstillingene i henhold til myokardveggens størrelse og trykkregistreringer, for å forhindre disse komplikasjonene. Videre, også i gruppen med bred antral ablasjon, er bakveggen målrettet, noe som muligens resulterer i de samme hendelsene. For forebygging av bakveggsskade kan temperaturovervåking i spiserøret brukes.

Trombedannelse er en komplikasjon som kan oppstå med enhver ablasjonsteknikk. Tromber kan løsne og embolisere, forårsake hjerneslag, hjerteinfarkt eller annen iskemisk hendelse. Derfor kreves det at aktivert koaguleringstid (ACT) holdes over 300 sekunder. Dette bør overvåkes hvert 30. minutt, og heparin bør administreres avhengig av resultatet. Operatøren er ansvarlig for å opprettholde en tilstrekkelig ACT.

Strålingseksponering under fluoroskopisk avbildning av katetrene kan resultere i en økning i livstidsrisikoen for å utvikle en dødelig malignitet (0,1 %) eller en genetisk defekt hos avkom (0,002 %).

Potensiell fordel: Den direkte fordelen for pasienter som gjennomgår ablasjon er potensiell eliminering av AF-episoder. Det forventes videre at livskvaliteten vil forbedres og at det vil være behov for sjeldnere sykehusinnleggelse. Hvorvidt ytterligere sykelighet som cerebrale vaskulære hendelser forhindres er gjenstand for diskusjon. Informasjonen oppnådd fra gjennomføringen av denne studien kan være til nytte for pasienter med AF ved å forbedre fremtidige behandlingsmodaliteter.