Ablazione guidata da CFAE/dispersione spaziotemporale vs ablazione guidata da PVI nella FA persistente (CIPA)

Disegno: uno studio clinico prospettico, multicentrico, randomizzato, non in cieco.

Obiettivo: Lo scopo di questo studio è confrontare l'efficacia e la sicurezza dell'ablazione dei fattori di FA contrassegnati da dispersioni spaziotemporali e dell'ablazione guidata da CFAE con l'ablazione guidata da PVI in pazienti con FA persistente.

Ipotesi: l'ablazione guidata da CFAE/dispersione spaziotemporale aumenterà la sopravvivenza libera da AF rispetto a un'ablazione guidata da PVI.

Arruolamento: 180 pazienti saranno arruolati in questo studio.

Siti clinici: internazionale (inclusi paesi non UE), studio multicentrico.

Popolazione di pazienti: i pazienti con FA persistente (definita come fibrillazione atriale che si protrae oltre 7 giorni ma non più di un anno, o che dura meno di 7 giorni ma necessita di cardioversione farmacologica o elettrica, ma che dura più di 48 ore) deve essere documentata o ECG a 12 derivazioni, monitoraggio transtelefonico (TTM), monitoraggio holter ambulatoriale (HM) o striscia telemetrica e una nota del medico che mostra FA continua. Inoltre, pazienti che hanno fallito almeno un farmaco antiaritmico (AAD) (Classe I o III) come evidenziato da FA sintomatica ricorrente o effetti collaterali intollerabili dell'AAD. I pazienti idonei che firmano il modulo di consenso informato dello studio saranno randomizzati in base a un rapporto 2:1 in uno dei due bracci dello studio:

• Ablazione guidata CFAE/spaziotemporale: CFAE/mappatura della dispersione spaziotemporale e ablazione durante FA finalizzata al ripristino del ritmo sinusale durante l'ablazione. L'isolamento della vena polmonare verrà controllato prima e dopo l'ablazione utilizzando un catetere di mappatura
• Ablazione guidata PVI: ampio isolamento della vena polmonare antrale durante la mappatura del controllo del catetere dei segnali della vena polmonare

Endpoint primario: assenza di FA registrata o flutter atriale o recidive di tachicardia atriale (> 30 secondi) senza l'uso di DAA durante 18 mesi di follow-up, post-blanking, su un ECG a 12 derivazioni durante le visite o su monitoraggio Holter di 24 ore o sul monitoraggio degli eventi guidato dai sintomi.

Dettagli procedurali CFAE/dispersioni spaziotemporali: per aumentare l'accuratezza della mappatura CFAE, il catetere di mappatura Pentaray verrà utilizzato per definire le aree di dispersione spaziotemporale di CFAE come obiettivi specifici dell'ablazione come descritto da Seitz (vedi anche citazione) come segue. Le aree di dispersione sono definite come gruppi di elettrogrammi, frazionati o non frazionati, che mostrano il tempo interelettrodico e la dispersione spaziale a un minimo di 3 bipoli adiacenti in modo tale che l'attivazione si diffonda su tutto l'AFCL. Ad ogni bipolo in un'area di dispersione, si possono trovare una o più delle seguenti morfologie di elettrogrammi frazionati o non frazionati:

1. elettrogrammi frazionati continui a bassa tensione ("segnale continuamente frazionato");
2. scoppi di elettrogrammi frazionati ("treni di frazionamento");
3. elettrogrammi veloci non frazionati (AFCL <120 ms; "fuochi rapidi"); E
4. elettrogrammi lenti non frazionati (AFCL >120 ms).

La dispersione multipolare dell'elettrogramma e le regioni di non dispersione, illustrano che gli elettrogrammi frazionati si trovano sia nelle regioni di dispersione che in quelle di non dispersione.

È possibile utilizzare il software CFAE, ma l'ablazione CFAE non è guidata dal software, ma basata sul giudizio visivo. Preferibilmente verrà effettuata una mappa CFAE prima dell'ablazione per giudicare i siti dei siti CFAE più estesi. La mappatura di base in entrambi gli atri sarà eseguita durante la FA con il catetere PentaRay multispline posizionato sequenzialmente in varie regioni dell'AR e dell'LA. In ogni posizione, il catetere verrà mantenuto in una posizione stabile per un minimo di 2,5 s. L'operatore cercherà le aree di dispersione (elettrogrammi che presentano sia dispersione temporale che spaziale). Qualora si riscontrino dispersioni e/o il catetere non sia stabile per 2.5 s, le acquisizioni verranno ripetute.

Rischi aggiuntivi: non sono previsti rischi aggiuntivi per i pazienti arruolati in questo studio rispetto ai pazienti sottoposti ad ablazione di FA sintomatica al di fuori dello studio, poiché viene utilizzato lo stesso catetere dei pazienti al di fuori dello studio ed entrambi i metodi (PVI e CFAE) fanno parte della pratica quotidiana. Sebbene nessuno riportato in letteratura finora, l'ablazione CFAE può causare lesioni più estese rispetto ad altre ablazione per la fibrillazione atriale persistente, specialmente nella parete posteriore. Questo a sua volta può causare versamento pericardico, rottura del miocardio e fistola atrio-esofagea. Tutti questi sono potenzialmente in pericolo di vita. Tuttavia, le impostazioni di energia vengono modificate in base alle dimensioni della parete del miocardio e alle registrazioni della pressione, al fine di prevenire queste complicazioni. Inoltre, anche nel gruppo di ampia ablazione antrale, viene colpita la parete posteriore, con la possibilità di provocare gli stessi eventi. Per la prevenzione delle lesioni della parete posteriore, può essere utilizzato il monitoraggio della temperatura nell'esofago.

La formazione di trombi è una complicanza che può verificarsi con qualsiasi tecnica di ablazione. I trombi possono dislocarsi ed embolizzare, causando ictus, infarto del miocardio o altri eventi ischemici. Pertanto, è necessario che il tempo di coagulazione attivato (ACT) sia mantenuto al di sopra di 300 secondi. Questo dovrebbe essere monitorato ogni 30 minuti e l'eparina dovrebbe essere somministrata a seconda del risultato. L'operatore è responsabile del mantenimento di un ACT adeguato.

L'esposizione alle radiazioni durante l'imaging fluoroscopico dei cateteri può comportare un aumento del rischio nel corso della vita di sviluppare un tumore maligno fatale (0,1%) o un difetto genetico nella prole (0,002%).

Beneficio potenziale: il vantaggio diretto per i pazienti sottoposti ad ablazione è la potenziale eliminazione degli episodi di FA. Si prevede inoltre che la qualità della vita migliorerà e sarà necessario un ricovero meno frequente. Se l'ulteriore morbilità come eventi vascolari cerebrali viene prevenuta è oggetto di discussione. Le informazioni ottenute dalla conduzione di questo studio possono giovare ai pazienti con FA migliorando le future modalità di trattamento.