CFAE/spatiotemporal dispersion guidad ablation versus PVI guidad ablation i persistent AF (CIPA)

Design: En prospektiv, multicenter, randomiserad oblindad klinisk studie.

Syfte: Syftet med denna studie är att jämföra effektiviteten och säkerheten av ablation av AF-förare märkta av spatiotemporala dispersioner och CFAEs guidad ablation med PVI-guidad ablation hos patienter med ihållande AF.

Hypotes: CFAE/spatiotemporal dispersionsguidad ablation kommer att öka AF-fri överlevnad jämfört med en PVI-guidad ablation.

Rekrytering: 180 patienter kommer att inkluderas i denna studie.

Kliniska platser: Internationell (inklusive länder utanför EU), multicenterstudie.

Patientpopulation: Patienter med ihållande AF (definierat som förmaksflimmer som pågår längre än 7 dagar men inte mer än ett år, eller som varar mindre än 7 dagar men som kräver farmakologisk eller elektrisk elkonvertering, men som varar längre än 48 timmar) bör dokumenteras antingen på 12-avlednings-EKG, transtelefonisk övervakning (TTM), ambulatorisk holterövervakning (HM) eller telemetriremsa och en läkaranteckning som visar kontinuerlig AF. Dessutom patienter som har misslyckats med minst ett antiarytmiskt läkemedel (AAD) (klass I eller III) vilket framgår av återkommande symtomatisk AF eller oacceptabla biverkningar av AAD. Kvalificerade patienter som undertecknar formuläret för informerat samtycke för studien kommer att randomiseras baserat på ett 2:1-förhållande i en av två studiegrupper:

• CFAE/spatiotemporal guidad ablation: CFAE/spatiotemporal dispersionskartläggning och ablation under AF som syftar till att återställa sinusrytmen under ablation. Pulmonal venisolering kommer att kontrolleras före och efter ablation med en kartläggningskateter
• PVI guidad ablation: bred antral lungvens isolering under kartläggning av kateterkontroll av lungvens signaler

Primärt slutpunkt: Frihet från registrerat AF eller förmaksfladder eller återkommande förmakstakykardi (>30 sekunder) utan användning av AADs genom 18 månaders uppföljning, post-blanking, på antingen ett 12-avlednings-EKG vid besök eller på 24 timmars holterövervakning eller på symptomdriven händelseövervakning.

Procedurdetaljer för CFAE/spatiotemporala dispersioner: För att öka noggrannheten av CFAE-kartläggning kommer Pentaray-kartläggningskatetern att användas för att definiera spatiotemporala dispersionsområden av CFAE som specifika mål för ablation enligt beskrivning av Seitz (se även citat) enligt följande. Dispersionsområden definieras som kluster av elektrogram, antingen fraktionerade eller icke-fraktionerade, som visar tids- och rymddispersion mellan elektroderna vid minst 3 intilliggande bipoler så att aktiveringen sprids över hela AFCL. Vid varje bipol i ett dispersionsområde kan en eller flera av följande fraktionerade eller icke-fraktionerade elektrogrammorfologier hittas:

1. kontinuerliga, lågspänningsfraktionerade elektrogram ("kontinuerligt fraktionerad signal");
2. skurar av fraktionerade elektrogram ("fraktioneringståg");
3. snabba icke-fraktionerade elektrogram (AFCL <120 ms; "snabba bränder"); och
4. långsamma icke-fraktionerade elektrogram (AFCL >120 ms).

Multipolära elektrogramdispersion och icke-dispersionsregioner illustrerar att fraktionerade elektrogram finns i både dispersions- och icke-dispersionsregioner.

CFAE-programvara kan användas, men CFAE-ablation styrs inte av programvaran, utan baseras på visuellt omdöme. Företrädesvis kommer en CFAE-karta att göras före ablation för att bedöma platserna för de mest omfattande CFAE-ställena. Baslinjekartläggning i båda förmaken kommer att utföras under AF med PentaRay multispline-katetern placerad sekventiellt i olika regioner av RA och LA. På varje plats kommer katetern att hållas i ett stabilt läge i minst 2,5 s. Operatören kommer att leta efter spridningsområden (elektrogram som visar både tids- och rumsspridning). Där dispersion hittas och/eller katetern inte är stabil under 2,5 s, kommer förvärven att upprepas.

Ytterligare risker: Inga ytterligare risker förväntas för patienter som ingår i denna studie jämfört med patienter som genomgår ablation av symptomatisk AF utanför studien, eftersom samma kateter används som hos patienter utanför studien, och båda metoderna (PVI och CFAE) är en del av daglig praktik. Även om ingen hittills rapporterats i litteraturen, kan CFAE-ablation orsaka mer omfattande lesioner än annan ablation för ihållande förmaksflimmer, särskilt i bakväggen. Detta kan i sin tur orsaka perikardiell utgjutning, myokardruptur och atrio-esofageal fistel. Alla dessa är potentiellt livshotande. Däremot ändras energiinställningarna i enlighet med myokardväggens storlek och tryckregistreringar för att förhindra dessa komplikationer. Vidare, även i gruppen bred antral ablation, är den bakre väggen målinriktad, vilket möjligen resulterar i samma händelser. För att förebygga bakväggsskada kan temperaturövervakning i matstrupen användas.

Trombbildning är en komplikation som kan uppstå med vilken ablationsteknik som helst. Tromber kan lossna och embolisera, orsaka stroke, hjärtinfarkt eller annan ischemisk händelse. Därför krävs det att aktiverad koagulationstid (ACT) hålls över 300 sekunder. Detta bör övervakas var 30:e minut, och heparin bör administreras beroende på resultatet. Operatören är ansvarig för att upprätthålla en adekvat ACT.

Strålningsexponering under genomlysning av katetrarna kan resultera i en ökning av livstidsrisken för att utveckla en dödlig malignitet (0,1 %) eller en genetisk defekt hos avkomman (0,002 %).

Potentiell fördel: Den direkta fördelen för patienter som genomgår ablation är den potentiella elimineringen av AF-episoder. Det förväntas vidare att livskvaliteten kommer att förbättras och att det kommer att behövas mindre frekventa sjukhusvistelser. Huruvida ytterligare sjuklighet som cerebrala vaskulära händelser förhindras är föremål för diskussion. Informationen från genomförandet av denna studie kan gynna patienter med AF genom att förbättra framtida behandlingsmetoder.