Opioidreduksjon etter ryggmargsstimulering (REDUCE)

Neuromodulasjonsklinikken i Regina Qu'Appelle Health Region gir for tiden service til 501 pasienter, hvorav 266 er tilfeller av ryggmargsstimulering (SCS). Det er i gjennomsnitt 30 nye SCS-tilfeller per år, hvor de fleste blir implantert for unilaterale eller bilaterale bensmerter med eller uten korsryggsmerter. Alle pasienter utføres via en to-trinns prosess bestående av en innledende utprøving med en eksternalisert elektrode i en 1-2 ukers prøveperiode. Ved slutten av prøveperioden, hvis vellykket, gjennomgår pasienten internaliseringsprosedyren. Vårt mål i prøveperioden er å oppnå en smertereduksjon på 50 % eller mer. Våre gjennomsnittlige suksessrater for forsøk med implantasjon er omtrent 80 %. Etter internaliseringsprosedyren blir pasientene bedt om å sakte begynne å avvenne smertestillende medisiner.

Det er få data som diskuterer effekten av SCS-systemer på medisinbruk og spesielt opioider. Til dags dato har avvenning med smertestillende i stor grad vært overlatt til pasientens skjønn uten noe formalisert system for tilsyn. Dette har resultert i dårlige reduksjoner i opioidforbruket til tross for forbedret smertelindring oppnådd med SCS. I tillegg, bør en pasient ha en vellykket SCS-studie og gå videre til det permanente implantatet, hvordan kan vi bryte dem fra deres avhengighet av opioider? Noen pasienter har et godt forhold til sin familielege og vil stole på at han/henne hjelper til med å avvenne dem fra opioidene. Andre føler at de kan klare avvenningen på egenhånd (selvledelse). Ettersom smerteintensiteten forbedres sammen med livskvaliteten, bør forbruket av smertestillende medisiner reduseres samtidig uten å sette smertekontrollen i fare. Imidlertid vil manglende overholdelse av pasienten eller familielegen forstyrre denne prosessen. Den gjeldende standarden for omsorg er at pasienten og deres familielege skal bestemme den beste avvenningsprosessen. Etterforskerne foreslår at det å ha et tverrfaglig nevromodulasjonsteam med en dedikert farmasøyt som kan utarbeide en pasientspesifikk avvenningsplan og følge pasienten tett, vil redusere opioidforbruket mer effektivt enn avvenning alene av pasient (selvbehandling) eller familielege.

Viktigheten av denne studien Kroniske smerter anslås å koste det kanadiske helsevesenet 6 milliarder dollar per år ifølge Canadian Pain Society, med dette tallet som forventes å fortsette å stige. SCS-systemer har vist seg å være mer kostnadseffektive enn konvensjonell medisinsk behandling for pasienter med kroniske smerter. Økt bruk av SCS-systemer vil bidra til å redusere belastningen på våre helsetjenester. I tillegg fører den ekstra risikoen for langvarig opioidbruk til problemer med toleranse, fysisk avhengighet og potensielle bivirkninger inkludert overdosering. Sosiale bekymringer angående opioiddivergens og upassende bruk må også tas i betraktning. Målet for dette prosjektet er å ytterligere styrke støtten til bruk av SCS og gi informasjon om den mest effektive måten å redusere opioidbruken blant befolkningen med kronisk smerte.

Forskningsformål og -mål:

Hovedformålet med denne studien er å sammenligne opioidbruk etter SCS-implantasjon med 1, 3, 6, 9 og 12 måneders intervaller hos pasienter som ble gitt en avvenningsplan av nevromodulasjonsteamet (eksperimentell gruppe) versus de som avvenner på deres egen eller med sin fastlege (kontrollgruppe; standardbehandling) for å avgjøre om den ene strategien er overlegen den andre.

De sekundære målene vil være å ytterligere karakterisere endring i opioidbruk når det gjelder smerteskåre, livskvalitet og funksjonshemming fra baseline til oppfølgingsvurderinger. Etterforskerne vil undersøke endringer i opioidrelaterte bivirkninger og medisinkostnader for å hjelpe til med å forstå virkningen av opioidavvenning på pasienten og systemet. Etterforskerne vil også sammenligne arbeiderkompensasjonspasienter med ikke-arbeiderkompensasjonspasienter for å se om de følger samme resultatmønster.

Hovedhypotesen er at administrering av en pasientspesifikk opioidavvenningsplan av en smertespesifikk farmasøyt vil gi en større reduksjon i opioidbruk hos SCS-pasienter etter implantasjon sammenlignet med avvenningsskjema for selvbehandling/familielegeassistert.

Studiedesign Populasjon og setting Studien har en prospektiv, randomisert, delvis crossover-design. Estimert studierekrutteringsvarighet vil være totalt 2,5 år. Individuell pasientoppfølging vil fortsette i 12 måneder etter SCS-implantasjon, i en total varighet på 3,5 år. Studien vil finne sted på ett sted ved Regina General Hospital i Regina, SK. Studien vil i første omgang inkludere 150 pasienter som har blitt godkjent for og samtykket til SCS, som for tiden tar opioidmedisiner for smertekontroll, som er villige til å gjennomgå opioidavvenning. De må også være villige til å bli randomisert til nevromodulasjonsklinikkens avvenningsgruppe eller den selv-/familiestyrte avvenningsgruppen. Avvenningsgruppen som administreres av selv-/familielege vil oppleve standard omsorg under studiens varighet. Ved 6 måneders oppfølging vil deltakerne i kontrollgruppen få gå over til forsøksgruppen.

Pasientscreening:

Pasienter vil bli screenet for kvalifisering når de har fått samtykke til en SCS-prosedyre. Screening vil bli gjort av studiekoordinatorene (nevromodulasjonsklinikkens ansatte) under en fast avtalt time på klinikken.

Når deltakerne har oppfylt inklusjons-/eksklusjonskriteriene for studien, vil de bli kontaktet av studiekoordinatoren for informert samtykke. Når samtykke er gitt, vil alle deltakere bli bedt om å fullføre grunnvurderingen av medisinbruk, smerte, livskvalitet, funksjonshemming og søvnmønster. (se avsnitt 6.0). Et brev vil bli sendt til pasientens familielege som informerer ham/henne om at pasienten deres deltar i studien. Hvis de er i forsøksgruppen, vil legen bli informert om at pasienten vil følge et opioidavvenningsskjema utviklet og fulgt opp av nevromodulasjonsklinikken. For kontrollgruppen vil legen bli informert om studien, men hypotese- og pasientfordelingsgruppen vil bli skjult for ikke å påvirke standarden for omsorg for avvenning i kontrollgruppen.

Randomisering Etter at samtykke er innhentet og før SCS-implantasjon, vil deltakerne bli tilfeldig tildelt den eksperimentelle eller kontrollgruppen ved hjelp av en datastyrt tilfeldig tallgenerator for å tildele pasienter i et 1:1-forhold til den eksperimentelle gruppen (neuromodulasjonsklinikkens avvenningsplan) eller kontrollgruppen (avvenningsplan for egen/familielege). Randomiseringssekvenstabellen vil bli generert av en biostatistiker i Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR). Gruppetildelingen for hver pasient vil bli sendt til studiekoordinatoren i forseglede, ugjennomsiktige sekvensielt nummererte konvolutter som skal åpnes etter at pasienter har blitt registrert i studien. På dette tidspunktet er det ikke mulig å tilfeldig tildele pasienter til en selvkontrollerende avvenning eller til deres familielege, derfor sammenligner etterforskerne den eksperimentelle gruppen med standardbehandling. Hvis det er mulig, vil etterforskerne utføre en undergruppeanalyse for å se om det er noen forskjeller mellom individene med selvledelse eller familielege som avvenner.

Blinding Kirurgen og farmasøyten på nevromodulasjonsklinikken vil være blind for tildeling av pasienter til forsøks- eller kontrollgruppen. Eventuelle oppdateringer av tidsplanen som er nødvendig for pasienter i forsøksgruppen vil bli utført av farmasøyten på nevromodulasjonsklinikken. Som en del av dagens rutinemessige behandling, vil farmasøyten noen ganger endre pasientens tidsplaner. Pasienten vil ikke bli direkte identifisert som en studiedeltaker. Pasienten vil ikke bli blindet da de vil ha direkte interaksjon med avvenningsskjemaet og leger. Familielegen for pasienter i forsøksgruppen vil ikke være blind, men vil bli bedt om å la nevromodulasjonsklinikken håndtere opioidavvenningen. Legene for kontrollgruppen vil ikke bli fortalt pasientens tildeling, men kan gjette gruppen slik at det ikke vil være ekte blinding. Deltakerne vil bli bedt om å ikke avsløre studiegruppen sin når de samhandler med farmasøyten på nevromodulasjonsklinikken. Statistikeren som analyserer dataene vil bli blindet for gruppetildelingen til etter at de første analysene er fullført.

Avvenningsplan og endringer i nevromodulasjonsklinikken. Farmasøyten på nevromodulasjonsklinikken vil utvikle en avvenningsplan for alle pasienter som er registrert i studien for å sikre at det ikke er noen skjevhet i genereringen av tidsplanen for forsøksgruppen. Tidsplaner vil imidlertid ikke bli gitt til kontrolldeltakerne. Tidsplaner vil bli individualisert med hensyn til mengden opioid, varighet av opioidbruk, andre tilleggsmedisiner og spesifikke variabler relatert til pasienten. Endringer i timeplanene vil skje ved oppfølging. Tillegg vil bli skrevet opp og sendt til nevromodulasjonssykepleier som ikke er blindet. Bare pasienter i forsøksgruppen vil få endringene videresendt til både seg selv og legen.

Prøvestørrelse Omtrent 50 pasienter per år henvises til enten ryggmargs- eller perifert SCS-implantat i RQHR. Etterforskerne planlegger å henvende seg til alle pasienter som oppfyller inklusjons-/eksklusjonskriteriene i en periode på 2,5 år for å registrere 150 pasienter med en forventet utmattelsesrate på 20 % i løpet av internaliseringsperioden og 20 % under oppfølgingen, og etterlater et endelig utvalg på 100 pasienter for analyse. Basert på minimalt klinisk signifikante effekter, for å observere en reduksjon i antall opioidmedisiner fra baseline til 6-måneders oppfølging, vil en prøvestørrelse på 100 pasienter være tilstrekkelig til å oppdage en gjennomsnittlig forskjell på 2 medisiner med en standardavvik på 5 med 80 % effekt. For å oppdage en 20 % økning i forsøksgruppen i andelen pasienter som når en 30 % reduksjon i opioiddose fra baseline til 6 måneders oppfølging sammenlignet med kontrollgruppen, ville det være behov for minst 93 deltakere med 80 % kraft.