Opioidminskning efter ryggmärgsstimulering (REDUCE)

Neuromodulationskliniken i Regina Qu'Appelle Health Region tillhandahåller för närvarande service till 501 patienter, varav 266 är fall av ryggmärgsstimulering (SCS). Det finns i genomsnitt 30 nya fall av SCS per år, där majoriteten av dem implanteras för unilateral eller bilateral bensmärta med eller utan smärta i ländryggen. Alla patienter görs via en tvåstegsprocess bestående av en inledande prövning med en extern elektrod under en 1-2 veckors försöksperiod. Vid slutet av försöksperioden, om den lyckas, genomgår patienten internaliseringsproceduren. Vårt mål under provperioden är att uppnå en smärtreduktion på 50 % eller mer. Vår genomsnittliga framgångsfrekvens för att testa att implantera är cirka 80 %. Efter internaliseringsproceduren instrueras patienterna att långsamt börja avvänja sina smärtstillande mediciner.

Det finns få data som diskuterar effekten av SCS-system på läkemedelsanvändning och i synnerhet opioider. Hittills har smärtstillande avvänjning till stor del lämnats till patientens gottfinnande utan något formaliserat system för tillsyn. Detta har resulterat i dålig minskning av opioidkonsumtionen trots förbättrad smärtlindring som uppnåtts med SCS. Om en patient dessutom skulle ha en framgångsrik SCS-studie och gå vidare till det permanenta implantatet, hur kan vi bryta dem från sitt beroende av opioider? Vissa patienter har en god relation med sin familjeläkare och kommer att förlita sig på att han/hon hjälper till att avvänja dem från opioiderna. Andra upplever att de klarar avvänjningen på egen hand (självförvaltning). Eftersom smärtintensiteten förbättras tillsammans med livskvaliteten, bör konsumtionen av smärtstillande läkemedel minska samtidigt utan att äventyra smärtkontrollen. En bristande efterlevnad av patienten eller familjeläkaren skulle dock störa denna process. Den nuvarande standarden för vård är att patienten och dennes familjeläkare ska bestämma den bästa avvänjningsprocessen. Utredarna föreslår att ett multidisciplinärt neuromoduleringsteam med en dedikerad farmaceut som kan utarbeta ett patientspecifikt avvänjningsschema och följa patienten noggrant skulle minska opioidkonsumtionen mer effektivt än enbart avvänjning med patient (självvård) eller familjeläkare.

Vikten av denna studie Kronisk smärta beräknas kosta det kanadensiska hälso- och sjukvårdssystemet 6 miljarder dollar per år enligt Canadian Pain Society med detta antal som förväntas fortsätta att öka. SCS-system har visat sig vara mer kostnadseffektiva än konventionell medicinsk behandling för patienter med kronisk smärta. Ökad användning av SCS-system skulle bidra till att minska belastningen på våra sjukvårdspengar. Dessutom leder den ökade risken för långvarig opioidanvändning till problem med tolerans, fysiskt beroende och potentiella negativa effekter inklusive överdosering. Sociala farhågor angående opioiddivergens och olämplig användning måste också beaktas. Målet för detta projekt är att ytterligare stärka stödet för användning av SCS och ge information om det mest effektiva sättet att minska opioidanvändningen bland befolkningen med kronisk smärta.

Forskningens syfte och mål:

Det primära syftet med denna studie är att jämföra opioidanvändning efter SCS-implantat med 1, 3, 6, 9 och 12 månaders intervall hos patienter som fick ett avvänjningsschema av neuromoduleringsteamet (experimentgruppen) jämfört med de som avvänjdes på deras egen eller med sin husläkare (kontrollgrupp; standardvård) för att avgöra om den ena strategin är överlägsen den andra.

De sekundära målen kommer att vara att ytterligare karakterisera förändringar i opioidanvändning när det gäller smärtpoäng, livskvalitet och funktionshinder från baslinje till uppföljningsbedömningar. Utredarna kommer att undersöka förändringar i opioidrelaterade biverkningar och medicinkostnader för att hjälpa till att förstå effekten av opioidavvänjning på patienten och systemet. Utredarna kommer också att jämföra patienter med arbetskompensation med patienter med icke-arbetsersättning för att se om de följer samma resultatmönster.

Huvudhypotesen är att administrering av ett patientspecifikt opioidavvänjningsschema av en smärtspecifik farmaceut kommer att ge en större minskning av opioidanvändningen hos SCS-patienter efter implantation jämfört med avvänjningsschema för självvård/familjläkare.

Studiedesign Population och miljö Studien har en prospektiv, randomiserad, partiell crossover-design. Den beräknade studierekryteringstiden kommer att vara totalt 2,5 år. Individuell patientuppföljning kommer att fortsätta i 12 månader efter SCS-implantation, under en total varaktighet av 3,5 år. Studien kommer att äga rum på en plats på Regina General Hospital i Regina, SK. Studien kommer initialt att registrera 150 patienter som har godkänts för och samtyckt till SCS, som för närvarande tar opioidmediciner för smärtkontroll, som är villiga att genomgå opioidavvänjning. De måste också vara villiga att randomiseras till neuromodulationsklinikens avvänjningsschemagrupp eller den själv-/familjeläkarstyrda avvänjningsgruppen. Avvänjningsgruppen som hanteras av själv-/familjeläkare kommer att uppleva standardvård under hela studien. Vid 6 månaders uppföljning kommer deltagarna i kontrollgruppen att få gå över till experimentgruppen.

Patientscreening:

Patienter kommer att screenas för behörighet när de har getts samtycke till ett SCS-förfarande. Screening kommer att göras av studiekoordinatorerna (neuromodulationsklinikens personal) under ett regelbundet schemalagt möte på kliniken.

När deltagarna har uppfyllt inklusions-/exkluderingskriterierna för studien kommer de att kontaktas av studiekoordinatorn för informerat samtycke. När samtycke har getts kommer alla deltagare att bli ombedda att slutföra baslinjebedömningen av läkemedelsanvändning, smärta, livskvalitet, funktionshinder och sömnmönster. (se avsnitt 6.0). Ett brev kommer att skickas till patientens familjeläkare som informerar honom/henne om att patienten deltar i studien. Om de är i experimentgruppen kommer läkaren att informeras om att patienten kommer att följa ett opioidavvänjningsschema som tagits fram och följs upp av neuromodulationskliniken. För kontrollgruppen kommer läkaren att informeras om studien, men hypotesen och patientfördelningsgruppen kommer att döljas för att inte påverka standarden för vård av avvänjning i kontrollgruppen.

Randomisering Efter att samtycke har erhållits och före SCS-implantation kommer deltagarna att slumpmässigt tilldelas experiment- eller kontrollgruppen med hjälp av en datoriserad slumptalsgenerator för att tilldela patienter i ett 1:1-förhållande till experimentgruppen (Neuromodulationsklinikens avvänjningsschema) eller kontrollgruppen (Avvänjningsschema för själv-/familjeläkare). Randomiseringssekvenstabellen kommer att genereras av en biostatistiker i Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR). Grupptilldelningen för varje patient kommer att skickas till studiekoordinatorn i förseglade, ogenomskinliga sekventiellt numrerade kuvert som öppnas efter att patienter har registrerats i studien. För närvarande är det inte möjligt att slumpmässigt tilldela patienter till en självvårdande avvänjning eller till sin familjeläkare, därför jämför utredarna den experimentella gruppen med standardvård. Om möjligt kommer utredarna att utföra en undergruppsanalys för att se om det finns några skillnader mellan de individer som avvänjar sig själv eller familjeläkare.

Blindning Kirurgen och farmaceuten på neuromodulationskliniken kommer att vara blind för tilldelning av patienter till experiment- eller kontrollgruppen. Eventuella uppdateringar av schemat som krävs för patienter i experimentgruppen kommer att utföras av neuromodulationsklinikens farmaceut. Som en del av nuvarande rutinvård kommer apotekaren ibland att ändra patientens scheman. Patienten kommer inte att identifieras direkt som en studiedeltagare. Patienten kommer inte att bli blind eftersom de kommer att ha en direkt interaktion med sitt avvänjningsschema och läkare. Familjeläkaren för patienter i försöksgruppen kommer inte att vara blind, utan kommer att uppmanas att låta Neuromodulationskliniken hantera opioidavvänjningen. Läkarna för kontrollgruppen kommer inte att få veta patientens tilldelning men kan gissa gruppen så att det inte blir verklig blindning. Deltagarna kommer att uppmanas att inte avslöja sin studiegrupp när de interagerar med neuromodulationsklinikens farmaceut. Statistikern som analyserar data kommer att bli blind för grupptilldelningen tills efter att de första analyserna är klara.

Neuromodulationsklinikens avvänjningsschema och ändringar. Neuromodulationsklinikens farmaceut kommer att utveckla ett avvänjningsschema för alla patienter som är inskrivna i studien för att säkerställa att det inte finns någon fördom i genereringen av schemat för experimentgruppen. Schema kommer dock inte att ges till kontrolldeltagarna. Schema kommer att individualiseras med hänsyn till mängden opioid, varaktighet av opioidanvändning, andra tilläggsmediciner och specifika variabler relaterade till patienten. Ändringar av scheman kommer att ske vid uppföljning. Ändringar kommer att skrivas upp och lämnas till Neuromodulationssköterskan som inte är blind. Endast patienter i experimentgruppen kommer att få sina ändringar vidarebefordrade till både sig själva och sin läkare.

Provstorlek Cirka 50 patienter per år remitteras till antingen ryggmärgs- eller perifert SCS-implantat i RQHR. Utredarna planerar att närma sig alla patienter som uppfyller inklusions-/exkluderingskriterierna under en period av 2,5 år för att rekrytera 150 patienter med en förväntad avgångshastighet på 20 % under internaliseringsperioden och 20 % under uppföljningen, vilket lämnar ett slutligt urval av 100 patienter för analys. Baserat på minimalt kliniskt signifikanta effekter, för att observera en minskning av antalet opioidmediciner från baslinjen till 6 månaders uppföljning, skulle en provstorlek på 100 patienter vara tillräcklig för att upptäcka en genomsnittlig skillnad på 2 mediciner med en standardavvikelse 5 med 80 % effekt. För att upptäcka en 20 % ökning i den experimentella gruppen i andelen patienter som når en 30 % minskning av opioiddosen från baslinjen till 6 månaders uppföljning jämfört med kontrollgruppen, skulle minst 93 deltagare behövas med 80 % kraft.