Opioidreduktion nach Rückenmarkstimulation (REDUCE)

Die Neuromodulationsklinik in der Gesundheitsregion Regina Qu'Appelle betreut derzeit 501 Patienten, von denen 266 Fälle von Rückenmarkstimulation (SCS) sind. Es gibt durchschnittlich 30 neue SCS-Fälle pro Jahr, von denen die meisten wegen einseitiger oder beidseitiger Beinschmerzen mit oder ohne Rückenschmerzen implantiert werden. Alle Patienten werden in einem zweistufigen Verfahren behandelt, das aus einem anfänglichen Versuch mit einer externen Elektrode für einen 1-2-wöchigen Versuchszeitraum besteht. Am Ende der Probezeit wird der Patient bei Erfolg dem Internalisierungsverfahren unterzogen. Unser Ziel während der Testphase ist es, eine Schmerzreduktion von 50 % oder mehr zu erreichen. Unsere durchschnittlichen Erfolgsraten für die Probeimplantation liegen bei etwa 80 %. Nach dem Internalisierungsverfahren werden die Patienten angewiesen, langsam mit der Entwöhnung ihrer Schmerzmittel zu beginnen.

Es gibt nur wenige Daten zur Erörterung der Wirkung von SCS-Systemen auf die Verwendung von Medikamenten und insbesondere von Opioiden. Bis heute wurde die Schmerzmittelentwöhnung weitgehend dem Ermessen des Patienten überlassen, ohne dass es ein formalisiertes System zur Überwachung gab. Dies hat trotz der mit SCS erzielten verbesserten Schmerzlinderung zu einer geringen Reduzierung des Opioidkonsums geführt. Sollte ein Patient außerdem eine erfolgreiche SCS-Studie durchlaufen haben und zu einem dauerhaften Implantat übergehen, wie können wir ihn von seiner Abhängigkeit von Opioiden befreien? Einige Patienten haben eine gute Beziehung zu ihrem Hausarzt und verlassen sich darauf, dass er ihnen hilft, sie von den Opioiden zu entwöhnen. Andere haben das Gefühl, dass sie die Entwöhnung alleine bewältigen können (Selbstmanagement). Da sich die Intensität der Schmerzen zusammen mit der Lebensqualität verbessert, sollte der Verbrauch von Schmerzmitteln gleichzeitig abnehmen, ohne die Schmerzkontrolle zu gefährden. Eine mangelnde Adhärenz des Patienten oder Hausarztes würde diesen Prozess jedoch stören. Der derzeitige Versorgungsstandard besteht darin, dass der Patient und sein Hausarzt über den besten Entwöhnungsprozess entscheiden. Die Forscher schlagen vor, dass ein multidisziplinäres Neuromodulationsteam mit einem engagierten Apotheker, der einen patientenspezifischen Entwöhnungsplan erstellen und den Patienten eng begleiten kann, den Opioidkonsum effektiver reduzieren würde als eine vom Patienten (Selbstmanagement) oder vom Hausarzt unterstützte Entwöhnung allein

Bedeutung dieser Studie Laut der Canadian Pain Society kosten chronische Schmerzen das kanadische Gesundheitssystem schätzungsweise 6 Milliarden Dollar pro Jahr, wobei diese Zahl voraussichtlich weiter steigen wird. SCS-Systeme haben sich als kostengünstiger erwiesen als die konventionelle medizinische Behandlung von Patienten mit chronischen Schmerzen. Eine verstärkte Verwendung von SCS-Systemen würde dazu beitragen, die Belastung unserer Gesundheitsausgaben zu verringern. Darüber hinaus führt das zusätzliche Risiko eines langfristigen Opioidkonsums zu Toleranzproblemen, körperlicher Abhängigkeit und möglichen Nebenwirkungen, einschließlich einer Überdosierung. Soziale Bedenken in Bezug auf Opioiddivergenz und unangemessenen Gebrauch müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Das Ziel dieses Projekts ist es, die Unterstützung für den Einsatz von SCS weiter zu stärken und Informationen über den effektivsten Weg zur Verringerung des Opioidkonsums in der Bevölkerung mit chronischen Schmerzen bereitzustellen.

Forschungszweck und -ziele:

Der Hauptzweck dieser Studie besteht darin, den Opioidkonsum nach der SCS-Implantation in Intervallen von 1, 3, 6, 9 und 12 Monaten bei Patienten, die vom Neuromodulationsteam (Experimentalgruppe) mit einem Entwöhnungsplan versehen wurden, mit denen zu vergleichen, die nach ihrem Entwöhnungsplan entwöhnt wurden allein oder mit ihrem Hausarzt (Kontrollgruppe; Standardversorgung), um festzustellen, ob eine Strategie der anderen überlegen ist.

Die sekundären Ziele werden darin bestehen, die Veränderung des Opioidkonsums in Bezug auf Schmerzwerte, Lebensqualität und Behinderung von der Erstuntersuchung bis zu den Nachsorgeuntersuchungen weiter zu charakterisieren. Die Prüfärzte werden Änderungen bei opioidbedingten Nebenwirkungen und Medikamentenkosten untersuchen, um die Auswirkungen der Opioidentwöhnung auf den Patienten und das System zu verstehen. Die Ermittler werden auch Arbeiter-Entschädigungspatienten mit Nicht-Arbeiter-Entschädigungspatienten vergleichen, um zu sehen, ob sie dem gleichen Ergebnismuster folgen.

Die Haupthypothese ist, dass die Verabreichung eines patientenspezifischen Opioid-Entwöhnungsplans durch einen schmerzspezifischen Apotheker zu einer stärkeren Reduzierung des Opioidkonsums bei SCS-Patienten nach der Implantation führt als ein selbstgesteuerter/Hausarzt-unterstützter Entwöhnungsplan.

Studiendesign Population & Setting Die Studie hat ein prospektives, randomisiertes, partielles Crossover-Design. Die geschätzte Studienrekrutierungsdauer beträgt insgesamt 2,5 Jahre. Die individuelle Patientennachsorge wird 12 Monate nach der SCS-Implantation für eine Gesamtdauer von 3,5 Jahren fortgesetzt. Die Studie wird an einem Standort im Regina General Hospital in Regina, SK, durchgeführt. In die Studie werden zunächst 150 Patienten aufgenommen, die für SCS zugelassen und eingewilligt wurden, derzeit Opioid-Medikamente zur Schmerzkontrolle einnehmen und bereit sind, sich einer Opioid-Entwöhnung zu unterziehen. Sie müssen auch bereit sein, randomisiert in die Entwöhnungsplangruppe der Neuromodulationsklinik oder die Selbst-/Hausarzt-geführte Entwöhnungsgruppe aufgenommen zu werden. Die Selbst-/Hausarzt-geführte Entwöhnungsgruppe wird für die Dauer der Studie der Standardversorgung unterzogen. Bei der Nachuntersuchung nach 6 Monaten dürfen die Teilnehmer der Kontrollgruppe in die Versuchsgruppe wechseln.

Patientenscreening:

Die Patienten werden auf Eignung überprüft, sobald sie für ein SCS-Verfahren zugelassen wurden. Das Screening wird von den Studienkoordinatoren (Personal der Neuromodulationsklinik) während eines regelmäßig geplanten Termins in der Klinik durchgeführt.

Sobald die Teilnehmer die Einschluss-/Ausschlusskriterien für die Studie erfüllt haben, werden sie vom Studienkoordinator um eine Einverständniserklärung gebeten. Sobald die Einwilligung erteilt wurde, werden alle Teilnehmer gebeten, die Basisbewertung von Medikamenteneinnahme, Schmerzen, Lebensqualität, Behinderung und Schlafmustern durchzuführen. (siehe Abschnitt 6.0). Der Hausarzt des Patienten wird schriftlich darüber informiert, dass sein Patient an der Studie teilnimmt. Wenn sie sich in der Versuchsgruppe befinden, wird der Arzt darüber informiert, dass der Patient einem Opioid-Entwöhnungsplan folgen wird, der von der Neuromodulationsklinik entwickelt und überwacht wird. Für die Kontrollgruppe wird der Arzt über die Studie informiert, aber die Hypothese und die Patientenzuordnungsgruppe werden verborgen, um den Versorgungsstandard für die Entwöhnung in der Kontrollgruppe nicht zu beeinflussen.

Randomisierung Nach Einholung der Zustimmung und vor der SCS-Implantation werden die Teilnehmer mithilfe eines computergestützten Zufallszahlengenerators zufällig der Versuchs- oder Kontrollgruppe zugeteilt, um die Patienten im Verhältnis 1:1 der Versuchsgruppe (Entwöhnungsplan der Neuromodulationsklinik) oder der Kontrollgruppe zuzuordnen (Selbst-/Hausarzt-Entwöhnungsplan). Die Randomisierungssequenztabelle wird von einem Biostatistiker in der Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR) erstellt. Die Gruppenzuteilung für jeden Patienten wird in versiegelten, undurchsichtigen, fortlaufend nummerierten Umschlägen an den Studienkoordinator gesendet, die geöffnet werden, nachdem die Patienten in die Studie aufgenommen wurden. Zu diesem Zeitpunkt ist es nicht möglich, Patienten nach dem Zufallsprinzip einem Selbstmanagement-Weaning oder ihrem Hausarzt zuzuordnen, daher vergleichen die Forscher die Versuchsgruppe mit der Standardversorgung. Wenn möglich, führen die Untersucher eine Subgruppenanalyse durch, um zu sehen, ob es Unterschiede zwischen den Selbstmanagement- und Hausarzt-Weaning-Personen gibt.

Verblindung Der Chirurg und der Apotheker der Klinik für Neuromodulation sind hinsichtlich der Zuordnung von Patienten zur Versuchs- oder Kontrollgruppe blind. Alle für Patienten in der experimentellen Gruppe erforderlichen Aktualisierungen des Zeitplans werden vom Apotheker der Neuromodulationsklinik durchgeführt. Als Teil der gegenwärtigen routinemäßigen Versorgung ändert der Apotheker manchmal die Zeitpläne des Patienten. Der Patient wird nicht direkt als Studienteilnehmer identifiziert. Der Patient wird nicht geblendet, da er direkt mit seinem Entwöhnungsplan und seinen Ärzten interagiert. Der Hausarzt der Patienten in der Versuchsgruppe ist nicht blind, wird aber gebeten, der Neuromodulationsklinik die Opioidentwöhnung zu gestatten. Den Ärzten der Kontrollgruppe wird die Zuordnung des Patienten nicht mitgeteilt, sie können jedoch die Gruppe erraten, sodass es zu keiner echten Verblindung kommt. Die Teilnehmer werden gebeten, ihre Studiengruppe nicht preiszugeben, wenn sie mit dem Apotheker der Neuromodulationsklinik interagieren. Der Statistiker, der die Daten analysiert, wird gegenüber der Gruppenzuordnung verblindet, bis die anfänglichen Analysen abgeschlossen sind.

Entwöhnungsplan und Änderungen in der Neuromodulationsklinik Der Apotheker der Neuromodulationsklinik entwickelt einen Entwöhnungsplan für alle an der Studie teilnehmenden Patienten, um sicherzustellen, dass es bei der Erstellung des Plans für die Versuchsgruppe keine Voreingenommenheit gibt. Die Zeitpläne werden jedoch nicht an die Kontrollteilnehmer weitergegeben. Die Zeitpläne werden unter Berücksichtigung der Opioidmenge, der Dauer der Opioidanwendung, anderer Zusatzmedikationen und spezifischer patientenbezogener Variablen individualisiert. Änderungen an den Zeitplänen werden bei der Nachverfolgung vorgenommen. Änderungen werden aufgeschrieben und der nicht verblindeten Neuromodulationsschwester vorgelegt. Nur Patienten in der experimentellen Gruppe werden ihre Änderungen sowohl an sich selbst als auch an ihre Ärzte weitergeleitet.

Stichprobenumfang Ungefähr 50 Patienten pro Jahr werden im RQHR entweder für ein Rückenmarks- oder ein peripheres SCS-Implantat überwiesen. Die Prüfärzte planen, sich an alle Patienten zu wenden, die die Einschluss-/Ausschlusskriterien für einen Zeitraum von 2,5 Jahren erfüllen, um 150 Patienten mit einer erwarteten Fluktuationsrate von 20 % während der Internalisierungsphase und 20 % während des Follow-up aufzunehmen und eine endgültige Stichprobe von zu hinterlassen 100 Patienten für die Analyse. Basierend auf minimal klinisch signifikanten Effekten, um eine Verringerung der Zahl der Opioid-Medikamente vom Ausgangswert bis zur 6-monatigen Nachbeobachtung zu beobachten, wäre eine Stichprobengröße von 100 Patienten ausreichend, um einen mittleren Unterschied von 2 Medikamenten mit a Standardabweichung von 5 mit 80 % Trennschärfe. Um in der Versuchsgruppe einen Anstieg des Anteils der Patienten um 20 % festzustellen, die eine 30 %ige Verringerung der Opioiddosis vom Ausgangswert bis zum 6-Monats-Follow-up im Vergleich zur Kontrollgruppe erreichen, wären mindestens 93 Teilnehmer mit 80 % Power erforderlich.