Redukcja opioidów po stymulacji rdzenia kręgowego (REDUCE)

Klinika neuromodulacji w Regionie Zdrowia Regina Qu'Appelle obsługuje obecnie 501 pacjentów, z czego 266 to przypadki stymulacji rdzenia kręgowego (SCS). Rocznie notuje się średnio 30 nowych przypadków SCS, z których większość jest wszczepiana z powodu jednostronnego lub obustronnego bólu nóg z bólem krzyża lub bez. Wszyscy pacjenci są poddawani dwuetapowemu procesowi obejmującemu wstępną próbę z zewnętrzną elektrodą przez 1-2 tygodniowy okres próbny. Po zakończeniu okresu próbnego, w przypadku pozytywnego wyniku, pacjent poddawany jest zabiegowi internalizacji. Naszym celem w okresie próbnym jest osiągnięcie redukcji bólu o 50% lub więcej. Nasze średnie wskaźniki sukcesu od próby do wszczepienia implantu wynoszą około 80%. Po procedurze internalizacji pacjenci są instruowani, aby powoli rozpoczynali odstawianie leków przeciwbólowych.

Istnieje niewiele danych omawiających wpływ systemów SCS na stosowanie leków, a zwłaszcza opioidów. Do tej pory odstawianie leków przeciwbólowych było w dużej mierze pozostawione uznaniu pacjenta bez sformalizowanego systemu nadzoru. Doprowadziło to do słabych wskaźników redukcji spożycia opioidów pomimo poprawy łagodzenia bólu osiągniętego dzięki SCS. Ponadto, jeśli pacjent pomyślnie przejdzie próbę SCS i przejdzie do stałego implantu, w jaki sposób uwolnimy go od uzależnienia od opioidów? Niektórzy pacjenci mają dobre relacje z lekarzem rodzinnym i polegają na nim/niej, aby pomógł im odstawić opioidy. Inni uważają, że sami poradzą sobie z odstawieniem od piersi (samokontrola). Ponieważ intensywność bólu poprawia się wraz z jakością życia, zużycie leków przeciwbólowych powinno zmniejszać się jednocześnie bez narażania kontroli bólu. Jednak nieprzestrzeganie zaleceń przez pacjenta lub lekarza rodzinnego mogłoby zakłócić ten proces. Obecny standard opieki polega na tym, że pacjent i jego lekarz rodzinny decydują o najlepszym procesie odstawiania od piersi. Badacze proponują, aby posiadanie multidyscyplinarnego zespołu neuromodulacyjnego z oddanym farmaceutą, który może opracować harmonogram odstawiania od piersi dla konkretnego pacjenta i uważnie śledzić pacjenta, skuteczniej ograniczyłoby spożycie opioidów niż samo odstawienie pacjenta (samodzielne leczenie) lub wspomagane przez lekarza rodzinnego

Znaczenie tego badania Według Canadian Pain Society szacuje się, że ból przewlekły kosztuje kanadyjski system opieki zdrowotnej 6 miliardów dolarów rocznie, a liczba ta ma nadal rosnąć. Udowodniono, że systemy SCS są bardziej opłacalne niż konwencjonalne metody leczenia pacjentów z przewlekłym bólem. Zwiększone wykorzystanie systemów SCS pomogłoby zmniejszyć obciążenie naszych dolarów na opiekę zdrowotną. Ponadto dodatkowe ryzyko długotrwałego używania opioidów prowadzi do problemów związanych z tolerancją, uzależnieniem fizycznym i potencjalnymi działaniami niepożądanymi, w tym przedawkowania. Należy również wziąć pod uwagę obawy społeczne dotyczące rozbieżności i niewłaściwego stosowania opioidów. Celem tego projektu jest dalsze wzmacnianie wsparcia dla stosowania SCS i dostarczanie informacji na temat najskuteczniejszego sposobu zmniejszenia używania opioidów w populacji osób z przewlekłym bólem.

Cel i cele badawcze:

Głównym celem tego badania jest porównanie stosowania opioidów po wszczepieniu implantu SCS w odstępach 1, 3, 6, 9 i 12 miesięcy u pacjentów, którym zespół ds. samodzielnie lub z lekarzem rodzinnym (grupa kontrolna; opieka standardowa) w celu ustalenia, czy jedna strategia jest lepsza od drugiej.

Drugorzędnymi celami będzie dalsza charakterystyka zmian w używaniu opioidów w odniesieniu do ocen bólu, jakości życia i niepełnosprawności od oceny początkowej do oceny kontrolnej. Badacze zbadają zmiany w zdarzeniach niepożądanych związanych z opioidami i kosztach leków, aby pomóc zrozumieć wpływ odstawienia opioidów na pacjenta i system. Badacze porównają również pacjentów otrzymujących odszkodowanie pracownicze z pacjentami otrzymującymi odszkodowanie niepracownicze, aby sprawdzić, czy mają ten sam wzorzec wyników.

Główną hipotezą jest to, że podawanie przez farmaceutę specyficznego dla bólu schematu odstawiania opioidów dostosowanego do pacjenta spowoduje większe zmniejszenie używania opioidów u pacjentów z SCS po implantacji w porównaniu do schematu odstawiania odwykowego stosowanego samodzielnie/z pomocą lekarza rodzinnego.

Projekt badania Populacja i otoczenie Badanie ma prospektywny, randomizowany, częściowo krzyżowy projekt. Szacunkowy czas trwania rekrutacji na studia wyniesie łącznie 2,5 roku. Indywidualna obserwacja pacjentów będzie kontynuowana przez 12 miesięcy po wszczepieniu implantu SCS, łącznie przez 3,5 roku. Badanie odbędzie się w jednym ośrodku w Szpitalu Ogólnym Regina w Regina, SK. Do badania początkowo zostanie włączonych 150 pacjentów, którzy zostali zatwierdzeni i wyrazili zgodę na SCS, obecnie przyjmujących leki opioidowe w celu opanowania bólu, którzy chcą poddać się odstawieniu od opioidów. Muszą również wyrazić chęć losowego przydzielenia do grupy według harmonogramu odstawiania od piersi w klinice neuromodulacji lub do grupy odstawiania od piersi zarządzanej przez lekarza samodzielnego/rodzinnego. Grupa odsadzająca zarządzana przez lekarza samodzielnego/rodzinnego będzie objęta standardową opieką przez cały czas trwania badania. Podczas 6-miesięcznej obserwacji uczestnicy z grupy kontrolnej będą mogli przejść do grupy eksperymentalnej.

Badania przesiewowe pacjentów:

Pacjenci zostaną poddani badaniu przesiewowemu pod kątem kwalifikowalności po uzyskaniu zgody na procedurę SCS. Badania przesiewowe będą przeprowadzane przez koordynatorów badania (personel kliniki neuromodulacji) podczas regularnych wizyt w klinice.

Gdy uczestnicy spełnią kryteria włączenia/wyłączenia do badania, koordynator badania poprosi ich o świadomą zgodę. Po wyrażeniu zgody wszyscy uczestnicy zostaną poproszeni o wypełnienie podstawowej oceny stosowania leków, bólu, jakości życia, niepełnosprawności i wzorców snu. (patrz punkt 6.0). Do lekarza rodzinnego pacjenta zostanie wysłane pismo informujące go o udziale pacjenta w badaniu. Jeśli znajdują się w grupie eksperymentalnej, lekarz zostanie poinformowany, że pacjent będzie przestrzegał harmonogramu odstawiania opioidów opracowanego i monitorowanego przez klinikę neuromodulacji. W przypadku grupy kontrolnej lekarz zostanie poinformowany o badaniu, ale hipoteza i przydział pacjentów do grupy zostaną ukryte, aby nie wpływać na standard opieki przy odstawianiu od piersi w grupie kontrolnej.

Randomizacja Po uzyskaniu zgody i przed wszczepieniem SCS, uczestnicy zostaną losowo przydzieleni do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej za pomocą skomputeryzowanego generatora liczb losowych w celu przydzielenia pacjentów w stosunku 1:1 do grupy eksperymentalnej (harmonogram odstawienia kliniki neuromodulacji) lub grupy kontrolnej (Harmonogram odstawiania od piersi lekarza własnego/rodzinnego). Tabela sekwencji randomizacji zostanie wygenerowana przez biostatystyka w Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR). Przydział do grupy dla każdego pacjenta zostanie wysłany do koordynatora badania w zapieczętowanych, nieprzezroczystych kopertach z sekwencyjnymi numerami, które zostaną otwarte po włączeniu pacjentów do badania. W tej chwili nie jest możliwe losowe przypisanie pacjentów do samodzielnego odstawiania od piersi lub do ich lekarza rodzinnego, dlatego badacze porównują grupę eksperymentalną ze standardową opieką. Jeśli to możliwe, badacze przeprowadzą analizę podgrup, aby sprawdzić, czy istnieją jakieś różnice między osobami poddawanymi samodzielnej terapii lub odstawionymi od piersi przez lekarza rodzinnego.

Zaślepienie Chirurg i farmaceuta kliniki neuromodulacji będą ślepi na przydział pacjentów do grupy eksperymentalnej lub kontrolnej. Wszelkie aktualizacje harmonogramu, które są wymagane dla pacjentów z grupy eksperymentalnej, będą dokonywane przez farmaceutę kliniki Neuromodulacji. W ramach bieżącej rutynowej opieki farmaceuta czasami modyfikuje harmonogramy pacjentów. Pacjent nie zostanie bezpośrednio zidentyfikowany jako uczestnik badania. Pacjent nie zostanie oślepiony, ponieważ będzie miał bezpośrednią interakcję z harmonogramem odstawiania od piersi i lekarzami. Lekarz rodzinny dla pacjentów z grupy eksperymentalnej nie będzie ślepy, ale zostanie poproszony o umożliwienie Klinice Neuromodulacji załatwienia odstawienia opioidów. Lekarze z grupy kontrolnej nie zostaną poinformowani o przydziale pacjenta, ale mogą odgadnąć grupę, aby nie doszło do prawdziwego zaślepienia. Uczestnicy zostaną poproszeni o nieujawnianie swojej grupy badawczej podczas interakcji z farmaceutą kliniki neuromodulacji. Statystyk analizujący dane będzie zaślepiony na alokację grup do czasu zakończenia wstępnych analiz.

Harmonogram odstawiania i poprawki w klinice neuromodulacji Farmaceuta w klinice neuromodulacji opracuje harmonogram odstawiania od piersi dla wszystkich pacjentów włączonych do badania, aby upewnić się, że nie ma stronniczości w generowaniu harmonogramu dla grupy eksperymentalnej. Jednak harmonogramy nie będą przekazywane uczestnikom kontroli. Harmonogramy będą zindywidualizowane, biorąc pod uwagę ilość opioidu, czas jego stosowania, inne leki wspomagające oraz specyficzne zmienne związane z pacjentem. Zmiany w harmonogramach będą następować po dalszych działaniach. Poprawki zostaną spisane i przekazane pielęgniarce neuromodulacyjnej, która nie jest zaślepiona. Tylko pacjenci z grupy eksperymentalnej otrzymają swoje poprawki zarówno do siebie, jak i do swoich lekarzy.

Wielkość próby Około 50 pacjentów rocznie jest kierowanych do rdzenia kręgowego lub obwodowego implantu SCS w RQHR. Badacze planują zbliżyć się do wszystkich pacjentów, którzy spełniają kryteria włączenia/wyłączenia na okres 2,5 roku, aby zarejestrować 150 pacjentów z oczekiwanym wskaźnikiem wyniszczenia wynoszącym 20% w okresie internalizacji i 20% w okresie obserwacji, pozostawiając ostateczną próbkę 100 pacjentów do analizy. W oparciu o minimalnie istotne klinicznie efekty, aby zaobserwować zmniejszenie liczby leków opioidowych od wartości wyjściowej do 6-miesięcznej obserwacji, wielkość próby 100 pacjentów byłaby wystarczająca do wykrycia średniej różnicy 2 leków z odchylenie standardowe 5 przy mocy 80%. Aby wykryć 20% wzrost w grupie eksperymentalnej odsetka pacjentów, którzy osiągnęli 30% redukcję dawki opioidu od wartości początkowej do 6-miesięcznej obserwacji w porównaniu z grupą kontrolną, potrzebnych byłoby co najmniej 93 uczestników z mocą 80%.