Snížení opioidů po stimulaci míchy (REDUCE)

Neuromodulační klinika ve zdravotnickém regionu Regina Qu'Appelle v současné době poskytuje služby 501 pacientům, z nichž 266 má případy stimulace míchy (SCS). Ročně se objeví v průměru 30 nových případů SCS, přičemž většina z nich je implantována kvůli jednostranné nebo oboustranné bolesti nohou s nebo bez bolesti v kříži. U všech pacientů se provádí dvoustupňový proces sestávající z počátečního testu s externalizovanou elektrodou po dobu 1-2 týdnů. Na konci zkušebního období, pokud je úspěšný, pacient podstoupí proceduru internalizace. Naším cílem během zkušební doby je dosáhnout snížení bolesti o 50 % nebo více. Naše průměrná úspěšnost pokusu o implantaci je přibližně 80 %. Po proceduře internalizace jsou pacienti instruováni, aby pomalu začali vysazovat své léky proti bolesti.

O vlivu systémů SCS na užívání léků a zejména opioidů je málo údajů. Dosud bylo vysazení léků proti bolesti do značné míry ponecháno na uvážení pacienta bez formalizovaného systému dohledu. To mělo za následek nízkou míru snížení spotřeby opioidů navzdory zlepšené úlevě od bolesti dosažené pomocí SCS. Kromě toho, pokud by měl pacient podstoupit úspěšnou studii SCS a přejít k trvalému implantátu, jak ho zbavit závislosti na opioidech? Někteří pacienti mají dobrý vztah se svým rodinným lékařem a budou se na něj spolehnout, že jim pomůže odvyknout od opioidů. Jiní mají pocit, že odstavení zvládnou sami (samořízení). Jak se intenzita bolesti zlepšuje spolu s kvalitou života, spotřeba léků proti bolesti by měla klesat v tandemu, aniž by byla ohrožena kontrola bolesti. Nedostatečná adherence ze strany pacienta nebo rodinného lékaře by však tento proces narušovala. Současný standard péče spočívá na pacientovi a jeho rodinném lékaři, aby rozhodli o nejlepším procesu odstavení. Vyšetřovatelé navrhují, že multidisciplinární neuromodulační tým se specializovaným lékárníkem, který dokáže sestavit pro pacienta specifický odvykací plán a pacienta pečlivě sledovat, by účinněji snížilo spotřebu opiátů než samotné odvykání za pomoci pacienta (samostatná péče) nebo rodinného lékaře.

Význam této studie Podle Canadian Pain Society se odhaduje, že chronická bolest stojí kanadský systém zdravotní péče 6 miliard dolarů ročně, přičemž se očekává, že toto číslo bude nadále stoupat. Ukázalo se, že systémy SCS jsou nákladově efektivnější než konvenční léčba pacientů s chronickou bolestí. Zvýšené používání systémů SCS by pomohlo snížit zátěž našich dolarů za zdravotní péči. Navíc zvýšené riziko dlouhodobého užívání opioidů vede k problémům s tolerancí, fyzickou závislostí a potenciálními nežádoucími účinky včetně předávkování. Je také třeba vzít v úvahu sociální obavy týkající se divergence opioidů a nevhodného užívání. Cílem tohoto projektu je dále posílit podporu používání SCS a poskytnout informace o nejúčinnějším způsobu snížení užívání opioidů u populace s chronickou bolestí.

Účel a cíle výzkumu:

Primárním účelem této studie je porovnat užívání opioidů po implantaci SCS v intervalech 1, 3, 6, 9 a 12 měsíců u pacientů, kterým neuromodulační tým (experimentální skupina) poskytl plán odstavení, s těmi, kteří odstavili vlastní nebo se svým rodinným lékařem (kontrolní skupina; standardní péče), aby určili, zda je jedna strategie lepší než druhá.

Sekundárními cíli bude dále charakterizovat změny v užívání opiátů, pokud jde o skóre bolesti, kvalitu života a invaliditu od výchozího stavu až po následné hodnocení. Vyšetřovatelé budou zkoumat změny nežádoucích účinků souvisejících s opiáty a nákladů na léky, aby pomohli porozumět dopadu odvykání opioidů na pacienta a systém. Vyšetřovatelé budou také porovnávat pacienty s kompenzací dělníků s pacienty s kompenzací nezaměstnaných, aby zjistili, zda postupují podle stejného vzoru výsledků.

Hlavní hypotézou je, že podávání opioidního odvykacího schématu specifického pro pacienta lékárníkem specifickým pro bolest povede k většímu snížení užívání opioidů u pacientů s SCS po implantaci ve srovnání s režimem odvykání za pomoci vlastního managementu/rodinného lékaře.

Uspořádání studie Populace a prostředí Studie má prospektivní, randomizovaný, částečně zkřížený design. Předpokládaná délka náboru do studia bude celkem 2,5 roku. Sledování jednotlivých pacientů bude pokračovat po dobu 12 měsíců po implantaci SCS, po celkovou dobu 3,5 roku. Studie bude probíhat na jednom místě ve Všeobecné nemocnici Regina v Regině, SK. Do studie bude zpočátku zařazeno 150 pacientů, kteří byli schváleni a souhlasili s SCS, kteří v současné době užívají opioidní léky pro kontrolu bolesti, kteří jsou ochotni podstoupit opioidní odvykání. Musí být také ochotni být randomizováni do skupiny s plánem odstavení na klinice neuromodulace nebo do skupiny odstavení řízené vlastním/rodinným lékařem. Skupina odstavení řízená vlastním/rodinným lékařem bude mít po dobu studie standardní péči. Při 6měsíčním sledování bude účastníkům v kontrolní skupině umožněn přechod do experimentální skupiny.

Screening pacientů:

Pacienti budou vyšetřeni na způsobilost, jakmile budou souhlasit s výkonem SCS. Screening provedou koordinátoři studie (pracovníci neuromodulační kliniky) během pravidelné plánované schůzky na klinice.

Jakmile účastníci splní kritéria pro zařazení/vyloučení pro studii, budou osloveni koordinátorem studie s žádostí o informovaný souhlas. Po poskytnutí souhlasu budou všichni účastníci požádáni, aby dokončili základní hodnocení užívání léků, bolesti, kvality života, postižení a spánkových vzorců. (viz část 6.0). Rodinnému lékaři pacienta bude zaslán dopis s informací, že se jeho pacient účastní studie. Pokud jsou v experimentální skupině, bude lékař informován, že pacient bude dodržovat schéma odvykání opioidů, které bylo vyvinuto a sledováno Neuromodulační klinikou. U kontrolní skupiny bude lékař o studii informován, ale hypotéza a alokační skupina pacientů budou skryty, aby nedošlo ke zkreslení standardu péče o odstavení v kontrolní skupině.

Randomizace Po obdržení souhlasu a před implantací SCS budou účastníci náhodně rozděleni do experimentální nebo kontrolní skupiny pomocí počítačového generátoru náhodných čísel k rozdělení pacientů v poměru 1:1 do experimentální skupiny (neuromodulační klinika odstavu) nebo kontrolní skupiny (Rozvrh odstavení vlastního/rodinného lékaře). Tabulka randomizačních sekvencí bude generována biostatistikem ve zdravotnické oblasti Regina Qu'Appelle Health Region (RQHR). Přidělení skupin pro každého pacienta bude zasláno koordinátorovi studie v zapečetěných, neprůhledných sekvenčně očíslovaných obálkách, které se otevřou po zařazení pacientů do studie. V současné době není možné náhodně přiřadit pacienty k samostatnému odstavení nebo k jejich rodinnému lékaři, proto výzkumníci porovnávají experimentální skupinu se standardní péčí. Je-li to možné, provedou vyšetřovatelé analýzu podskupin, aby zjistili, zda existují nějaké rozdíly mezi jednotlivci, kteří odstavují sami sebe nebo rodinný lékař.

Zaslepení Chirurg a lékárník Neuromodulační kliniky budou slepí k zařazení pacientů do experimentální nebo kontrolní skupiny. Jakékoli aktualizace schématu, které jsou vyžadovány u pacientů v experimentální skupině, provede lékárník Neuromodulační kliniky. V rámci běžné běžné péče lékárník někdy upraví rozvrhy pacientů. Pacient nebude přímo identifikován jako účastník studie. Pacient nebude zaslepen, protože bude mít přímou interakci s plánem odstavení a lékaři. Rodinný lékař pro pacienty v experimentální skupině nebude slepý, ale bude požádán, aby umožnil Neuromodulační klinice zvládnout odvykání opioidů. Lékařům kontrolní skupiny nebude sděleno zařazení pacienta, ale mohou skupinu odhadnout, aby nedošlo ke skutečnému oslepení. Účastníci budou požádáni, aby při interakci s lékárníkem kliniky neuromodulace nezveřejňovali svou studijní skupinu. Statistik analyzující data bude zaslepený k rozdělení skupin, dokud nebudou dokončeny počáteční analýzy.

Plán odstavení kliniky neuromodulace a dodatky Lékárník kliniky neuromodulace vypracuje plán odstavení pro všechny pacienty zařazené do studie, aby bylo zajištěno, že při vytváření plánu pro experimentální skupinu nedojde k zkreslení. Rozpisy však nebudou účastníkům kontroly předány. Rozvrhy budou individualizovány s ohledem na množství opioidů, délku užívání opioidů, další doplňkové léky a specifické proměnné týkající se pacienta. Změny v jízdních řádech budou následovat. Dodatky budou sepsány a předloženy neuromodulační sestře, která není zaslepena. Pouze pacienti v experimentální skupině budou mít své pozměňovací návrhy předány jak jim samotným, tak jejich lékařům.

Velikost vzorku Přibližně 50 pacientů ročně je doporučeno pro implantaci míšního nebo periferního SCS v RQHR. Vyšetřovatelé plánují oslovit všechny pacienty, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení, po dobu 2,5 roku, aby zapsali 150 pacientů s očekávanou mírou úbytku 20 % během období internalizace a 20 % během sledování, takže konečný vzorek 100 pacientů k analýze. Na základě minimálně klinicky významných účinků by k pozorování snížení počtu opioidních léků od výchozího stavu do 6měsíčního sledování stačila velikost vzorku 100 pacientů k detekci průměrného rozdílu 2 léků s směrodatná odchylka 5 při 80% výkonu. K detekci 20% nárůstu v experimentální skupině v podílu pacientů, kteří dosáhnou 30% snížení dávky opioidů od výchozí hodnoty do 6měsíčního sledování ve srovnání s kontrolní skupinou, by bylo zapotřebí alespoň 93 účastníků s 80% silou.