Riduzione degli oppioidi in seguito alla stimolazione del midollo spinale (REDUCE)

La clinica di neuromodulazione nella regione sanitaria Regina Qu'Appelle attualmente fornisce assistenza a 501 pazienti, 266 dei quali sono casi di stimolazione del midollo spinale (SCS). C'è una media di 30 nuovi casi di SCS all'anno con la maggior parte di quelli impiantati per dolore alle gambe unilaterale o bilaterale con o senza lombalgia. Tutti i pazienti vengono sottoposti a un processo in due fasi che consiste in una prova iniziale con un elettrodo esternalizzato per un periodo di prova di 1-2 settimane. Al termine del periodo di prova, in caso di esito positivo, il paziente viene sottoposto alla procedura di internalizzazione. Il nostro obiettivo durante il periodo di prova è ottenere una riduzione del dolore del 50% o più. Le nostre percentuali medie di successo per la prova fino all'impianto sono di circa l'80%. Dopo la procedura di interiorizzazione, i pazienti vengono istruiti a iniziare lentamente lo svezzamento dei farmaci antidolorifici.

Esistono scarsi dati sull'effetto dei sistemi SCS sull'uso di farmaci e in particolare sugli oppioidi. Ad oggi, lo svezzamento da farmaci antidolorifici è stato in gran parte lasciato alla discrezione del paziente senza alcun sistema formalizzato per la supervisione. Ciò ha portato a scarsi tassi di riduzione del consumo di oppioidi nonostante il miglioramento del sollievo dal dolore ottenuto con SCS. Inoltre, se un paziente dovesse sottoporsi a una sperimentazione SCS di successo e passare all'impianto permanente, come possiamo liberarlo dalla dipendenza dagli oppioidi? Alcuni pazienti hanno un buon rapporto con il proprio medico di famiglia e si affideranno a lui/lei per aiutarli a liberarsi dagli oppioidi. Altri sentono di poter gestire lo svezzamento da soli (autogestione). Man mano che l'intensità del dolore migliora insieme alla qualità della vita, il consumo di farmaci antidolorifici dovrebbe diminuire di pari passo senza compromettere il controllo del dolore. Tuttavia, una mancanza di aderenza da parte del paziente o del medico di famiglia interferirebbe con questo processo. L'attuale standard di cura prevede che il paziente e il suo medico di famiglia decidano il miglior processo di svezzamento. I ricercatori propongono che avere un team multidisciplinare di neuromodulazione con un farmacista dedicato in grado di elaborare un programma di svezzamento specifico per il paziente e seguire da vicino il paziente ridurrebbe in modo più efficace il consumo di oppioidi rispetto al solo paziente (autogestione) o allo svezzamento assistito dal medico di famiglia

Importanza di questo studio Secondo la Canadian Pain Society, si stima che il dolore cronico costi al sistema sanitario canadese 6 miliardi di dollari all'anno, con un numero che dovrebbe continuare ad aumentare. I sistemi SCS hanno dimostrato di essere più convenienti rispetto alla gestione medica convenzionale per i pazienti con dolore cronico. Un maggiore utilizzo dei sistemi SCS aiuterebbe a ridurre l'onere sui nostri dollari di assistenza sanitaria. Inoltre, il rischio aggiuntivo dell'uso a lungo termine di oppioidi porta a problemi di tolleranza, dipendenza fisica e potenziali effetti avversi, tra cui il sovradosaggio. Devono essere prese in considerazione anche le preoccupazioni sociali riguardanti la divergenza e l'uso inappropriato degli oppioidi. L'obiettivo di questo progetto è rafforzare ulteriormente il sostegno all'uso di SCS e fornire informazioni sul modo più efficace per ridurre l'uso di oppioidi tra la popolazione con dolore cronico.

Finalità e obiettivi della ricerca:

Lo scopo principale di questo studio è confrontare l'uso di oppioidi post-impianto di SCS a intervalli di 1, 3, 6, 9 e 12 mesi in pazienti a cui è stato fornito un programma di svezzamento dal team di neuromodulazione (gruppo sperimentale) rispetto a quelli che hanno svezzato durante il loro proprio o con il proprio medico di famiglia (gruppo di controllo; cura standard) per determinare se una strategia è superiore all'altra.

Gli obiettivi secondari saranno caratterizzare ulteriormente il cambiamento nell'uso di oppioidi in relazione ai punteggi del dolore, alla qualità della vita e alla disabilità dal basale alle valutazioni di follow-up. Gli investigatori esamineranno i cambiamenti negli eventi avversi correlati agli oppioidi e nei costi dei farmaci per aiutare a comprendere l'impatto dello svezzamento da oppioidi sul paziente e sul sistema. Gli investigatori confronteranno anche i pazienti con indennizzo del lavoratore con i pazienti con indennizzo non lavoratore per vedere se seguono lo stesso schema di risultati.

L'ipotesi principale è che la somministrazione di un programma di svezzamento da oppioidi specifico per il paziente da parte di un farmacista specifico del dolore produrrà una maggiore riduzione dell'uso di oppioidi nei pazienti con SCS dopo l'impianto rispetto al programma di svezzamento autogestito/assistito dal medico di famiglia.

Disegno dello studio Popolazione e setting Lo studio ha un disegno prospettico, randomizzato, con crossover parziale. La durata stimata del reclutamento nello studio sarà di un totale di 2,5 anni. Il follow-up del singolo paziente continuerà per 12 mesi dopo l'impianto SCS, per una durata totale di 3,5 anni. Lo studio si svolgerà in un sito presso il Regina General Hospital di Regina, SK. Lo studio inizialmente arruolerà 150 pazienti che sono stati approvati e acconsentiti per SCS, che attualmente assumono farmaci oppioidi per il controllo del dolore, che sono disposti a sottoporsi allo svezzamento da oppioidi. Devono inoltre essere disposti a essere randomizzati al gruppo del programma di svezzamento della clinica di neuromodulazione o al gruppo di svezzamento gestito dal medico di famiglia. Il gruppo di svezzamento gestito da un medico di famiglia o autonomo sperimenterà cure standard per la durata dello studio. Al follow-up di 6 mesi, i partecipanti al gruppo di controllo potranno passare al gruppo sperimentale.

Screening del paziente:

I pazienti saranno sottoposti a screening per l'idoneità una volta che hanno ricevuto il consenso per una procedura SCS. Lo screening sarà effettuato dai coordinatori dello studio (personale della clinica di neuromodulazione) durante un regolare appuntamento programmato presso la clinica.

Una volta che i partecipanti avranno soddisfatto i criteri di inclusione/esclusione per lo studio, verranno contattati dal coordinatore dello studio per il consenso informato. Una volta fornito il consenso, a tutti i partecipanti verrà chiesto di completare la valutazione di base dell'uso di farmaci, del dolore, della qualità della vita, della disabilità e dei modelli di sonno. (vedere sezione 6.0). Verrà inviata una lettera al medico di famiglia del paziente per informarlo che il paziente sta partecipando allo studio. Se fanno parte del gruppo sperimentale, il medico verrà informato che il paziente seguirà un programma di svezzamento da oppioidi sviluppato e seguito dalla clinica di neuromodulazione. Per il gruppo di controllo, il medico sarà informato dello studio, ma l'ipotesi e il gruppo di assegnazione dei pazienti saranno nascosti in modo da non pregiudicare lo standard di cura per lo svezzamento nel gruppo di controllo.

Randomizzazione Dopo aver ottenuto il consenso e prima dell'impianto di SCS, i partecipanti verranno assegnati in modo casuale al gruppo sperimentale o di controllo utilizzando un generatore di numeri casuali computerizzato per assegnare i pazienti in un rapporto 1: 1 al gruppo sperimentale (programma di svezzamento della clinica di neuromodulazione) o al gruppo di controllo (Programma di svezzamento del medico di famiglia). La tabella della sequenza di randomizzazione sarà generata da un biostatistico nella regione sanitaria Regina Qu'Appelle (RQHR). L'assegnazione del gruppo per ciascun paziente verrà inviata al coordinatore dello studio in buste sigillate, opache numerate in sequenza da aprire dopo che i pazienti sono stati arruolati nello studio. Al momento, non è possibile assegnare in modo casuale i pazienti a uno svezzamento autogestito o al loro medico di famiglia, pertanto i ricercatori stanno confrontando il gruppo sperimentale con la cura standard. Se possibile, gli investigatori eseguiranno un'analisi di sottogruppo per vedere se ci sono differenze tra l'autogestione o lo svezzamento del medico di famiglia individui.

Blinding Il chirurgo e il farmacista della clinica di neuromodulazione saranno all'oscuro dell'assegnazione dei pazienti al gruppo sperimentale o di controllo. Eventuali aggiornamenti al programma richiesti per i pazienti nel gruppo sperimentale saranno eseguiti dal farmacista della clinica di neuromodulazione. Come parte dell'attuale cura di routine, il farmacista a volte modificherà i programmi del paziente. Il paziente non sarà identificato direttamente come partecipante allo studio. Il paziente non sarà accecato poiché avrà un'interazione diretta con il programma di svezzamento e con i medici. Il medico di famiglia per i pazienti nel gruppo sperimentale non sarà cieco, ma verrà chiesto di consentire alla clinica di neuromodulazione di gestire lo svezzamento da oppioidi. Ai medici del gruppo di controllo non verrà comunicata l'assegnazione del paziente, ma potrebbero indovinare il gruppo in modo che non ci sia un vero accecamento. Ai partecipanti verrà chiesto di non rivelare il proprio gruppo di studio quando interagiscono con il farmacista della clinica di neuromodulazione. Lo statistico che analizza i dati sarà cieco all'allocazione del gruppo fino al completamento delle analisi iniziali.

Programma di svezzamento e modifiche della clinica di neuromodulazione Il farmacista della clinica di neuromodulazione svilupperà un programma di svezzamento per tutti i pazienti arruolati nello studio per garantire che non vi siano pregiudizi nella generazione del programma per il gruppo sperimentale. Tuttavia, gli orari non saranno forniti ai partecipanti di controllo. Gli orari saranno personalizzati tenendo conto della quantità di oppioidi, della durata dell'uso di oppioidi, di altri farmaci aggiuntivi e di variabili specifiche relative al paziente. Le modifiche agli orari avverranno al follow-up. Gli emendamenti saranno redatti e presentati all'infermiere di neuromodulazione che non è accecato. Solo i pazienti del gruppo sperimentale riceveranno i loro emendamenti inoltrati sia a se stessi che ai loro medici.

Dimensione del campione Circa 50 pazienti all'anno vengono sottoposti a impianto di midollo spinale o SCS periferico nel RQHR. I ricercatori prevedono di avvicinare tutti i pazienti che soddisfano i criteri di inclusione/esclusione per un periodo di 2,5 anni per arruolare 150 pazienti con un tasso di abbandono previsto del 20% durante il periodo di internalizzazione e del 20% durante il follow-up, lasciando un campione finale di 100 pazienti per l'analisi. Sulla base di effetti minimamente clinicamente significativi, per osservare una riduzione del numero di farmaci oppioidi dal basale al follow-up a 6 mesi, un campione di 100 pazienti sarebbe sufficiente per rilevare una differenza media di 2 farmaci con un deviazione standard di 5 con l'80% di potenza. Per rilevare un aumento del 20% nel gruppo sperimentale nella percentuale di pazienti che raggiungono una riduzione del 30% della dose di oppioidi dal basale a 6 mesi di follow-up rispetto al gruppo di controllo, sarebbero necessari almeno 93 partecipanti con una potenza dell'80%.