Deksametason i smertekontroll etter total kneprotese

Pasienter vil bli oppsøkt på preopptaksklinikken eller på generell avdeling før operasjon. De smertestillende metodene vil bli forklart og han/hun vil bli rekruttert inn i studien hvis han/hun samtykker. Det finnes standardiserte preoperative, intraoperative og postoperative smertestillende regimer for pasienter som gjennomgår total kneprotese.

For preoperativ smertestillende regime gis pregabalin 50 mg natten før operasjonen. Samme smertestillende regime brukes dagen før operasjonen. For intraoperativt regime brukes standardisert intraartikulær lokalbedøvelsesinfiltrasjon. For postoperativt smertestillende regime brukes PCA ved bruk av morfin. I tillegg til PCA ved bruk av morfin, brukes standardisert smertestillende regime -- vanlig pregabalin 50mg nocte, paracetmal 1g QID, Celebrex 200mg BD vil bli gitt i 5 dager.

Pasientene vil bli randomisert i en av tre grupper. Pasienter i den første gruppen (D1) vil få standardisert oralt smertestillende regime preoperativt, intraoperativt og postoperativt. I tillegg til ovennevnte vil de få preoperativ intravenøs 8 mg deksametason. Pasienter i den andre (D2) gruppen vil få preoperativ intravenøs 16 mg deksametason, i tillegg til samme preoperative, intraoperative og postoperative analgetiske regimer. Pasienter i den tredje (C) gruppen vil få preoperativ intravenøs 4 ml 0,9 % saltvann, i tillegg til samme preoperative, intraoperative og postoperative analgetiske regimer.

Preoperativ omsorgsvurdering vil bli gjort på preinnleggelsesklinikken eller på generell avdeling. Preoperativ pregabalin gis før operasjon og dagen før operasjon. Fasten starter seks timer før operasjon.

Bevegelsesområde for operasjonskneet, quadriceps-funksjon, smerteskår i det påvirkende kneet vil bli vurdert dagen før operasjonen.

Preoperativ inflammatorisk markør (f.eks. CRP, ESR, tumornekrosefaktor α, interleukin IL-6) og H'stix tas på innleggelsesdagen.

Anestesi og intraoperativ behandling

Alle pasienter vil bli bedøvet i henhold til følgende protokoll:

Ved ankomst til operasjonsstuen vil en 18 eller 16 gauge intravenøs kanyle settes inn. Standard overvåking med pulsoksymeter, ikke-invasivt blodtrykk og elektrokardiogram med tre avledninger vil bli brukt før induksjon. Ikke-invasivt blodtrykk vil bli kontrollert minst hvert 5. minutt gjennom hele operasjonen.

Pasienter vil bli utstyrt med spinalbedøvelse for operasjonen med 2,4 ml 0,5 % tung Marcaine vil bli administrert i spinalrommet etter posisjon bekreftet med spinalnål. Ingen intratekal opioid vil bli gitt under prosedyren. Pasienten vil bli bedøvet med TCI propofol (0,3 -1 ug/ml) gjennom hele kneprotesen etter vellykket spinal anestesi.

Intravenøs antibiotika vil bli gitt før hudsnitt. Hypotensjon vil bli behandlet med intravenøs fenylefrin eller efedrin etter anestesilegens skjønn. Intraoperativ væske 8-10 ml/kg/time vil bli infundert som vedlikehold. Også intravenøs bolus med væske vil bli gitt for erstatning av blodtap. Infusjonsvæskevarmer og termisk teppe vil bli brukt med sikte på å holde en kjernetemperatur på 35,5-37,5 grader Celsius.

Lokalbedøvelsesinfiltrasjon av 40 ml 0,75 % ropivakain, 0,5 ml 1:200 000 adrenalin, 30 mg ketorolak i 60 ml normalt saltvann vil bli administrert av ortopediske kirurger etter implantatinnsetting og sårlukking.

Pasientene vil deretter bli overført til postanestesiavdelingen (PACU) for overvåking i minst 1 time. H'stix og H'cue vil bli kontrollert 2 timer og 4 timer etter preoperativ injeksjon av deksametason.

Analgetiske modaliteter og smertevurdering

Prosedyrer for alle smertestillende modaliteter er beskrevet nedenfor:

Gruppe D1 Pasienter fra gruppe D vil få en bolusinjeksjon med 2 ml saltvann med 2 ml deksametason (4mg/ml) før hudsnitt.

Gruppe D2 4 ml bolusinjeksjon av deksametason (4 mg/ml) gis intravenøst ​​før snitt.

Gruppe C 4 ml bolusinjeksjon med 0,9 % saltvann vil bli gitt intravenøst ​​før snitt.

For alle grupper På utvinningsrommet etter operasjonen vil det gis boluser med 2 mg intravenøs morfin hvert 5. minutt inntil numerisk vurdering av smertescore (NRS) er mindre enn 4/10. En PCA-maskin vil da kobles til. Maskinen vil bli konfigurert til å gi 1 mg morfin om gangen, og varigheten av sperringen vil bli satt til 5 minutter. Ingen bakgrunnsinfusjon vil bli gitt og maksimal dosegrense vil være 0,1 mg/kg per time morfinsulfat.

Intramuskulært morfinsulfat i en dose på 0,1 mg/kg vil bli foreskrevet hver 4. time hvis nødvendig for gjennombrudd fra postoperativ dag 0. Intravenøst ​​4 mg ondansetron brukes hver 4. time om nødvendig hvis det er kvalme eller oppkast.

På postoperativ dag 0 vil pasienten gjenoppta oral diett hvis ikke kontraindisert. Oral paracetamol og COX-2-hemmer gis i 5 dager. Oral pregabalin vil bli gitt i 7 dager.

Mens du bruker PCA-morfin, vil pasientens respirasjonsfrekvens, SpO2 og sedasjonsscore overvåkes hver time. Hjertefrekvens og blodtrykk vil bli sjekket hver 4. time. NRS smerteskår i hvile, under knebevegelser, under søvn, kumulative PCA-morfindoser, og antall PCA-krav/varer levert, og bivirkninger (kvalme, oppkast, svimmelhet) vil bli registrert hver 4. time. Pasientene vil bli vurdert av smerteteamet hver dag.

Pasienter vil være på PCA-morfin i minst 2 dager. Hvis NRS smerteskår under knebevegelse på postoperativ dag 2 er mindre enn 4/10 eller klinisk lavt morfinforbruk, vil PCA-morfin stoppes. PCA-morfin vil fortsette hvis NRS er lik eller større enn 4, eller hvis pasienten forblir på et høyt PCA-forbruk.

Etter at PCA-morfin har stoppet, vil NRS smerteskåre i hvile og under knebevegelser, samt dose og hyppighet av redningsanalgesi som brukes, kartlegges én gang daglig frem til utskrivning.

Kirurgisk teknikk/protese Operasjonen vil bli utført av samme kirurgiske team med standardisert kirurgisk teknikk. Alle pasientene vil ha bakre stabilisert kneprotese. Tranexamsyre vil bli gitt i henhold til vår protokoll. Standardisert regime og teknikk for lokal infiltrasjon av smertestillende ved slutten av operasjonen vil bli gitt som en del av den multimodale smertekontrollprotokollen

Postoperativ omsorg og utredning Dag null mobilisering eller tidlig mobilisering med PT og OT rehabilitering oppfordres etter operasjon. Flytende diett vil være tillatt på postoperativ dag 0.

Det kirurgiske teamet vil vurdere forekomster av postoperative kirurgiske komplikasjoner, egnethet for utskrivning (god smertekontroll, ambulasjon, normal tarmfunksjon og evne til å spise riktig uten å kaste opp. Urinretensjon vil også bli dokumentert.

Bevegelsesområdet for operasjonskneet og andre rehabiliteringsparametere vil bli vurdert av alliert helsepersonell fra dag 0 til utskrivningsdagen.

Bivirkninger av steroid er dokumentert f.eks. gastrointestinal blødning, hyperglykemi, sårinfeksjon (Southampton wound assessment scale) eller andre systemiske infeksjoner er dokumentert.

Glukosenivået vil bli målt kl. 07.00 og kl. 17.00 på dag 1 og dag 2. Insulin vil bli brukt for å holde glukose <15 mmol/dl. Det vil også bli utført blodundersøkelser. Inflammatorisk markør f.eks. ESR, CRF, tumornekrosefaktor α, interleukin IL-6 tas på dag 0, dag 1 og dag 2. Hemoglobinnivå og transfusjonsbehov vil bli dokumentert.