Dexametasona no controle da dor após artroplastia total do joelho

Os pacientes serão abordados na clínica de pré-admissão ou na enfermaria geral antes da operação. Os métodos analgésicos serão explicados e ele/ela será recrutado para o estudo se concordar. Existem regimes analgésicos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios padronizados para pacientes submetidos à artroplastia total do joelho.

Para regime analgésico pré-operatório, pregabalina 50mg são administrados na noite anterior à operação. O mesmo regime analgésico é usado no dia anterior à operação. Para regime intraoperatório, utiliza-se infiltração padronizada de anestésico local intra-articular. Para regime analgésico pós-operatório, utiliza-se PCA com morfina. Além de PCA usando morfina, o regime analgésico padronizado é usado -- pregabalina regular 50mg nocte, paracetmal 1g QID, Celebrex 200mg BD serão administrados por 5 dias.

Os pacientes serão randomizados em um dos três grupos. Os pacientes do primeiro grupo (D1) receberão regime analgésico oral padronizado no pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Além do acima, eles receberão 8 mg de dexametasona intravenosa no pré-operatório. Os pacientes do segundo grupo (D2) receberão 16mg de dexametasona intravenosa no pré-operatório, além dos mesmos regimes analgésicos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios. Os pacientes do terceiro grupo (C) receberão 4ml de solução salina 0,9% intravenosa no pré-operatório, além dos mesmos regimes analgésicos pré-operatórios, intraoperatórios e pós-operatórios.

A avaliação dos cuidados pré-operatórios será realizada na clínica de pré-admissão ou na enfermaria geral. A pregabalina pré-operatória será administrada antes da operação e no dia anterior à operação. O jejum começará seis horas antes da operação.

A amplitude de movimento do joelho operado, a função do quadríceps e os escores de dor do joelho afetado serão avaliados no dia anterior à operação.

Marcador inflamatório pré-operatório (ex. CRP, VHS, fator de necrose tumoral α, interleucina IL-6) e H'stix serão medidos no dia da admissão.

Cuidados anestésicos e intraoperatórios

Todos os pacientes serão anestesiados de acordo com o seguinte protocolo:

Na chegada ao centro cirúrgico, uma cânula intravenosa de calibre 18 ou 16 será inserida. Monitoramento padrão com oxímetro de pulso, pressão arterial não invasiva e eletrocardiograma de três derivações será aplicado antes da indução. A pressão arterial não invasiva será verificada pelo menos a cada 5 minutos durante a operação.

Os pacientes receberão raquianestesia para a operação com 2,4 ml de marcaína pesada a 0,5% será administrada no espaço espinhal após a posição confirmada com agulha espinhal. Nenhum opioide intratecal será administrado durante o procedimento. O paciente será sedado com propofol TCI (0,3 -1 ug/ml) durante toda a substituição total do joelho após anestesia espinhal bem-sucedida.

Antibiótico intravenoso será administrado antes da incisão na pele. A hipotensão será controlada com fenilefrina ou efedrina intravenosa, a critério do anestesiologista. Fluido intra-operatório 8-10ml/kg/hr será infundido como manutenção. Também será administrado um bolus intravenoso de líquido para substituir a perda de sangue. Aquecedor de fluido de infusão e manta térmica serão usados ​​com o objetivo de manter uma temperatura interna de 35,5-37,5 graus Celsius.

A infiltração de anestésico local de 40ml de ropivacaína a 0,75%, 0,5ml de adrenalina 1:200.000, 30mg de cetorolaco em 60ml de solução salina normal será administrada por cirurgiões ortopédicos após a inserção do implante e fechamento da ferida.

Posteriormente, os pacientes serão transferidos para a unidade de recuperação pós-anestésica (SRPA) para monitoramento por pelo menos 1 hora. H'stix e H'cue serão verificados 2 horas e 4 horas após a injeção pré-operatória de dexametasona.

Modalidades analgésicas e avaliação da dor

Os procedimentos para todas as modalidades analgésicas são descritos abaixo:

Grupo D1 Os pacientes do grupo D receberão uma injeção em bolus de 2 ml de solução salina com 2 ml de dexametasona (4mg/ml) antes da incisão na pele.

Grupo D2 4ml de injeção em bolus de dexametasona (4mg/ml) será administrada por via intravenosa antes da incisão.

Grupo C 4ml de injeção em bolus de solução salina 0,9% será administrada por via intravenosa antes da incisão.

Para todos os grupos Na sala de recuperação após a cirurgia, bolus de 2 mg de morfina intravenosa serão administrados a cada 5 minutos até que a pontuação numérica da dor (NRS) seja inferior a 4/10. Uma máquina PCA será então conectada. A máquina será configurada para administrar 1 mg de morfina por vez e a duração do bloqueio será definida para 5 minutos. Nenhuma infusão de fundo será administrada e o limite máximo de dose será de 0,1mg/kg por hora de sulfato de morfina.

Sulfato de morfina intramuscular na dose de 0,1mg/kg será prescrito a cada 4 horas se necessário para avanço a partir do dia 0 pós-operatório. Ondansetron 4mg intravenoso é usado a cada 4 horas se necessário se houver náuseas ou vômitos.

No dia 0 do pós-operatório, o paciente retornará à dieta oral, caso não haja contraindicação. Paracetamol oral e inibidor de COX-2 serão administrados por 5 dias. A pregabalina oral será administrada por 7 dias.

Durante o uso de morfina PCA, a frequência respiratória, SpO2 e pontuação de sedação do paciente serão monitoradas a cada hora. A frequência cardíaca e a pressão arterial serão verificadas a cada 4 horas. Os escores de dor NRS em repouso, durante o movimento do joelho, durante o sono, doses cumulativas de morfina de PCA e número de demandas/produtos de PCA entregues e efeitos colaterais (náusea, vômito, tontura) serão registrados a cada 4 horas. Os pacientes serão avaliados pela equipe de dor todos os dias.

Os pacientes estarão em morfina PCA por pelo menos 2 dias. Se os escores de dor NRS durante o movimento do joelho no segundo dia pós-operatório forem inferiores a 4/10 ou o consumo de morfina clinicamente baixo, a morfina PCA será interrompida. A morfina PCA será continuada se o NRS for igual ou superior a 4, ou se o paciente permanecer com alto consumo de PCA.

Após a interrupção da morfina PCA, os escores de dor NRS em repouso e durante o movimento do joelho, bem como a dose e a frequência da analgesia de resgate usada, serão registrados uma vez ao dia até a alta.

Técnica cirúrgica/Prótese A cirurgia será realizada pela mesma equipe cirúrgica com técnica cirúrgica padronizada. Todos os pacientes terão prótese de joelho estabilizada posterior. O ácido tranexâmico será administrado de acordo com nosso protocolo. Regime padronizado e técnica de infiltração local de analgésico no final da cirurgia serão administrados como parte do protocolo multimodal de controle da dor

Avaliação e cuidados pós-operatórios A mobilização no dia zero ou mobilização precoce com reabilitação PT e OT é incentivada após a operação. Dieta líquida será permitida no dia 0 do pós-operatório.

A equipe cirúrgica avaliará a ocorrência de complicações cirúrgicas pós-operatórias, adequação para alta (bom controle da dor, deambulação, função intestinal normal e capacidade de comer adequadamente sem vômitos). A retenção urinária também será documentada.

A amplitude de movimento do joelho em operação e outros parâmetros de reabilitação serão avaliados por equipes de saúde aliadas desde o dia 0 até o dia da alta.

Os efeitos colaterais do esteróide são documentados, por exemplo sangramento gastrointestinal, hiperglicemia, infecção da ferida (escala de avaliação de feridas de Southampton) ou outras infecções sistêmicas são documentadas.

O nível de glicose será medido às 7h e às 17h no Dia 1 e no Dia 2. A insulina será usada para manter a glicose <15 mmol/dl. Exames de sangue também serão realizados. Marcador inflamatório, por ex. ESR, CRF, fator de necrose tumoral α, interleucina IL-6 serão coletados no Dia 0, Dia 1 e Dia 2. O nível de hemoglobina e a necessidade de transfusão serão documentados.