Dexamethason in der Schmerzkontrolle nach totalem Kniegelenkersatz

Patienten werden vor der Operation in der Vorklinik oder auf der allgemeinen Station angesprochen. Die analgetischen Methoden werden erklärt und er/sie wird in die Studie aufgenommen, wenn er/sie damit einverstanden ist. Es gibt standardisierte präoperative, intraoperative und postoperative Analgesieregime für Patienten, die sich einer Knietotalprothese unterziehen.

Zur präoperativen analgetischen Behandlung werden 50 mg Pregabalin in der Nacht vor der Operation verabreicht. Das gleiche analgetische Regime wird am Tag vor der Operation verwendet. Für das intraoperative Regime wird eine standardisierte intraartikuläre Lokalanästhesieinfiltration verwendet. Für die postoperative analgetische Behandlung wird PCA mit Morphin verwendet. Zusätzlich zu PCA mit Morphin wird ein standardisiertes Analgetikaregime verwendet – regelmäßig Pregabalin 50 mg nocte, Paracetmal 1 g QID, Celebrex 200 mg BD wird für 5 Tage gegeben.

Die Patienten werden in eine von drei Gruppen randomisiert. Patienten in der ersten Gruppe (D1) erhalten präoperativ, intraoperativ und postoperativ ein standardisiertes orales Analgetikaregime. Zusätzlich zu den oben genannten erhalten sie präoperativ intravenös 8 mg Dexamethason. Patienten in der zweiten (D2) Gruppe werden präoperativ intravenös 16 mg Dexamethason zusätzlich zu den gleichen präoperativen, intraoperativen und postoperativen analgetischen Regimen verabreicht. Patienten in der dritten (C) Gruppe werden zusätzlich zu den gleichen präoperativen, intraoperativen und postoperativen analgetischen Regimen präoperativ intravenös 4 ml 0,9%ige Kochsalzlösung verabreicht.

Die Beurteilung der präoperativen Versorgung erfolgt in der Voraufnahmeklinik oder auf der allgemeinen Station. Präoperativ wird Pregabalin vor der Operation und am Tag vor der Operation verabreicht. Das Fasten beginnt sechs Stunden vor der Operation.

Bewegungsumfang des operierten Knies, Quadrizepsfunktion, Schmerzwerte des betroffenen Knies werden am Tag vor der Operation beurteilt.

Präoperativer Entzündungsmarker (z. CRP, BSG, Tumornekrosefaktor α, Interleukin IL-6) und H'stix werden am Aufnahmetag eingenommen.

Anästhesie und intraoperative Versorgung

Alle Patienten werden nach folgendem Protokoll anästhesiert:

Bei der Ankunft im Operationssaal wird eine 18- oder 16-Gauge-Infusionskanüle eingeführt. Vor der Induktion wird eine Standardüberwachung mit Pulsoximeter, nicht-invasivem Blutdruck und einem Drei-Kanal-Elektrokardiogramm durchgeführt. Nicht-invasiver Blutdruck wird während der Operation mindestens alle 5 Minuten kontrolliert.

Die Patienten erhalten für die Operation eine Spinalanästhesie, wobei 2,4 ml 0,5% schweres Marcain in den Spinalraum verabreicht werden, nachdem die Position mit einer Spinalnadel bestätigt wurde. Während des Eingriffs wird kein intrathekales Opioid verabreicht. Der Patient wird nach erfolgreicher Spinalanästhesie während des gesamten Kniegelenksersatzes mit TCI-Propofol (0,3 -1 ug/ml) sediert.

Vor dem Hautschnitt wird ein intravenöses Antibiotikum verabreicht. Hypotonie wird nach Ermessen des Anästhesisten mit intravenösem Phenylephrin oder Ephedrin behandelt. Als Erhaltungstherapie werden 8-10 ml/kg/h intraoperative Flüssigkeit infundiert. Außerdem wird ein intravenöser Flüssigkeitsbolus zum Ersatz des Blutverlusts verabreicht. Infusionswärmer und Thermodecke werden mit dem Ziel verwendet, eine Kerntemperatur von 35,5-37,5 Grad Celsius zu halten.

Lokalanästhetische Infiltration von 40 ml 0,75 % Ropivacain, 0,5 ml 1:200.000 Adrenalin, 30 mg Ketorolac in 60 ml normaler Kochsalzlösung wird von orthopädischen Chirurgen nach Implantatinsertion und Wundverschluss verabreicht.

Anschließend werden die Patienten zur Überwachung für mindestens 1 Stunde auf die Postanästhesiestation (PACU) verlegt. H'stix und H'cue werden 2 Stunden und 4 Stunden nach der präoperativen Injektion von Dexamethason überprüft.

Analgetische Modalitäten und Schmerzbeurteilung

Die Verfahren für alle analgetischen Modalitäten sind nachstehend beschrieben:

Gruppe D1 Patienten aus Gruppe D wird vor der Hautinzision eine Bolusinjektion von 2 ml Kochsalzlösung mit 2 ml Dexamethason (4 mg/ml) verabreicht.

Gruppe D2 4 ml Bolusinjektion von Dexamethason (4 mg/ml) wird vor dem Schnitt intravenös verabreicht.

Gruppe C 4 ml Bolusinjektion von 0,9 % Kochsalzlösung wird intravenös vor dem Schnitt verabreicht.

Für alle Gruppen Im Aufwachraum nach der Operation werden alle 5 Minuten Boli mit 2 mg intravenösem Morphin verabreicht, bis der numerische Bewertungsschmerzwert (NRS) weniger als 4/10 beträgt. Anschließend wird eine PCA-Maschine angeschlossen. Das Gerät wird so konfiguriert, dass es jeweils 1 mg Morphin abgibt, und die Sperrdauer wird auf 5 Minuten eingestellt. Es wird keine Hintergrundinfusion verabreicht und die Höchstdosis beträgt 0,1 mg/kg Morphinsulfat pro Stunde.

Intramuskuläres Morphinsulfat in einer Dosis von 0,1 mg/kg wird bei Bedarf alle 4 Stunden verschrieben, um einen Durchbruch zu erzielen, beginnend ab dem postoperativen Tag 0. Ondansetron wird bei Bedarf alle 4 Stunden intravenös verabreicht, wenn Übelkeit oder Erbrechen auftritt.

Am postoperativen Tag 0 nimmt der Patient die orale Ernährung wieder auf, falls nicht kontraindiziert. Orales Paracetamol und COX-2-Hemmer werden für 5 Tage gegeben. Orales Pregabalin wird für 7 Tage gegeben.

Während der Behandlung mit PCA-Morphin werden die Atemfrequenz, der SpO2-Wert und der Sedierungswert des Patienten stündlich überwacht. Herzfrequenz und Blutdruck werden alle 4 Stunden kontrolliert. NRS-Schmerzwerte in Ruhe, während der Kniebewegung, während des Schlafs, kumulative PCA-Morphindosen und die Anzahl der PCA-Anforderungen/abgegebenen Waren und Nebenwirkungen (Übelkeit, Erbrechen, Schwindel) werden alle 4 Stunden aufgezeichnet. Die Patienten werden täglich vom Schmerzteam untersucht.

Die Patienten erhalten mindestens 2 Tage lang PCA-Morphin. Wenn die NRS-Schmerzwerte während der Kniebewegung am postoperativen Tag 2 weniger als 4/10 betragen oder der Morphinverbrauch klinisch niedrig ist, wird PCA-Morphin abgesetzt. PCA-Morphin wird fortgesetzt, wenn NRS gleich oder größer als 4 ist oder wenn der Patient einen hohen PCA-Verbrauch beibehält.

Nachdem das PCA-Morphin beendet wurde, werden die NRS-Schmerzwerte in Ruhe und während der Kniebewegung sowie die Dosis und Häufigkeit der verwendeten Notfall-Analgetika einmal täglich bis zur Entlassung aufgezeichnet.

Operationstechnik/Prothese Die Operation wird vom gleichen OP-Team mit standardisierter Operationstechnik durchgeführt. Alle Patienten erhalten eine posterior stabilisierte Knieprothese. Tranexamsäure wird gemäß unserem Protokoll verabreicht. Ein standardisiertes Schema und eine Technik der lokalen Infiltration von Analgetika am Ende der Operation werden als Teil des multimodalen Schmerzkontrollprotokolls gegeben

Postoperative Versorgung und Beurteilung Eine Tag-Null-Mobilisierung oder Frühmobilisierung mit PT- und OT-Rehabilitation wird nach der Operation empfohlen. Flüssige Ernährung ist am postoperativen Tag 0 erlaubt.

Das Operationsteam wird das Auftreten von postoperativen chirurgischen Komplikationen, die Eignung zur Entlassung (gute Schmerzkontrolle, Gehfähigkeit, normale Darmfunktion und die Fähigkeit, ohne Erbrechen richtig zu essen) beurteilen. Auch der Harnverhalt wird dokumentiert.

Der Bewegungsbereich des operierten Knies und andere Rehabilitationsparameter werden von Tag 0 bis zum Tag der Entlassung durch alliiertes Gesundheitspersonal beurteilt.

Nebenwirkungen von Steroiden sind z. Magen-Darm-Blutungen, Hyperglykämie, Wundinfektion (Southampton Wundbeurteilungsskala) oder andere systemische Infektionen sind dokumentiert.

Der Glukosespiegel wird an Tag 1 und Tag 2 um 7:00 Uhr und 17:00 Uhr gemessen. Insulin wird verwendet, um den Glukosespiegel < 15 mmol/dl zu halten. Auch Blutuntersuchungen werden durchgeführt. Entzündungsmarker z.B. ESR, CRF, Tumornekrosefaktor α, Interleukin IL-6 werden an Tag 0, Tag 1 und Tag 2 eingenommen. Der Hämoglobinspiegel und die Notwendigkeit einer Transfusion werden dokumentiert.