Desametasone nel controllo del dolore dopo la sostituzione totale del ginocchio

I pazienti verranno contattati presso la clinica di prericovero o nel reparto generale prima dell'operazione. Verranno spiegati i metodi analgesici e sarà reclutato nello studio se è d'accordo. Esistono regimi analgesici standardizzati preoperatori, intraoperatori e postoperatori per i pazienti sottoposti a sostituzione totale del ginocchio.

Per il regime analgesico preoperatorio, si somministra pregabalin 50 mg la sera prima dell'operazione. Lo stesso regime analgesico viene utilizzato il giorno prima dell'operazione. Per il regime intraoperatorio, viene utilizzata l'infiltrazione di anestetico locale intraarticolare standardizzato. Per il regime analgesico postoperatorio, viene utilizzata la PCA con morfina. Oltre alla PCA che utilizza la morfina, viene utilizzato un regime analgesico standardizzato: regolare pregabalin 50 mg nocte, paracetmal 1 g QID, Celebrex 200 mg BD verranno somministrati per 5 giorni.

I pazienti saranno randomizzati in uno dei tre gruppi. I pazienti nel primo gruppo (D1) riceveranno un regime analgesico orale standardizzato preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio. In aggiunta a quanto sopra, verranno somministrati desametasone per via endovenosa preoperatoria da 8 mg. Ai pazienti del secondo gruppo (D2) verrà somministrato desametasone per via endovenosa preoperatoria da 16 mg, oltre agli stessi regimi analgesici preoperatori, intraoperatori e postoperatori. Ai pazienti del terzo gruppo (C) verranno somministrati 4 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% per via endovenosa preoperatoria, oltre agli stessi regimi analgesici preoperatori, intraoperatori e postoperatori.

La valutazione delle cure preoperatorie verrà effettuata presso la clinica di prericovero o presso il reparto generale. Il pregabalin preoperatorio verrà somministrato prima dell'operazione e il giorno prima dell'operazione. Il digiuno inizierà sei ore prima dell'operazione.

La gamma di movimento del ginocchio operante, la funzione del quadricipite, i punteggi del dolore del ginocchio interessato saranno valutati il ​​​​giorno prima dell'operazione.

Marcatore infiammatorio preoperatorio (ad es. CRP, ESR, fattore di necrosi tumorale α, interleuchina IL-6) e H'stix saranno presi il giorno del ricovero.

Cure anestetiche e intraoperatorie

Tutti i pazienti saranno anestetizzati secondo il seguente protocollo:

All'arrivo in sala operatoria verrà inserita una cannula endovenosa di calibro 18 o 16. Prima dell'induzione verrà applicato il monitoraggio standard con pulsossimetro, pressione sanguigna non invasiva ed elettrocardiogramma a tre derivazioni. La pressione sanguigna non invasiva verrà controllata almeno ogni 5 minuti durante l'operazione.

Ai pazienti verrà fornita l'anestesia spinale per l'operazione con 2,4 ml di marcaina pesante allo 0,5% che verrà somministrata nello spazio spinale dopo che la posizione è stata confermata con l'ago spinale. Durante la procedura non verranno somministrati oppioidi intratecali. Il paziente sarà sedato con propofol TCI (0,3 -1 ug/ml) durante l'intera sostituzione totale del ginocchio dopo l'anestesia spinale riuscita.

L'antibiotico per via endovenosa verrà somministrato prima dell'incisione cutanea. L'ipotensione sarà gestita con fenilefrina o efedrina per via endovenosa a discrezione dell'anestesista. Il fluido intraoperatorio 8-10 ml/kg/ora verrà infuso come mantenimento. Verrà somministrato anche un bolo endovenoso di liquido per sostituire la perdita di sangue. Verranno utilizzati scaldafluidi per infusione e coperte termiche con l'obiettivo di mantenere una temperatura interna di 35,5-37,5 gradi Celsius.

L'infiltrazione di anestetico locale di 40 ml di ropivacaina allo 0,75%, 0,5 ml di adrenalina 1:200.000, 30 mg di ketorolac in 60 ml di soluzione fisiologica verrà somministrata dai chirurghi ortopedici dopo l'inserimento dell'impianto e la chiusura della ferita.

I pazienti verranno successivamente trasferiti all'unità di cura post-anestesia (PACU) per il monitoraggio per almeno 1 ora. H'stix e H'cue saranno controllati 2 ore e 4 ore dopo l'iniezione preoperatoria di desametasone.

Modalità analgesiche e valutazione del dolore

Le procedure per tutte le modalità analgesiche sono descritte di seguito:

Gruppo D1 Ai pazienti del gruppo D verrà somministrata un'iniezione in bolo di 2 ml di soluzione salina con 2 ml di desametasone (4 mg/ml) prima dell'incisione cutanea.

Gruppo D2 L'iniezione in bolo da 4 ml di desametasone (4 mg/ml) verrà somministrata per via endovenosa prima dell'incisione.

L'iniezione in bolo di gruppo C da 4 ml di soluzione fisiologica allo 0,9% verrà somministrata per via endovenosa prima dell'incisione.

Per tutti i gruppi Nella sala di risveglio dopo l'intervento chirurgico, verranno somministrati boli di 2 mg di morfina per via endovenosa ogni 5 minuti fino a quando il punteggio numerico del dolore (NRS) è inferiore a 4/10. Verrà quindi collegata una macchina PCA. La macchina sarà configurata per dare 1 mg di morfina alla volta e la durata del blocco sarà impostata su 5 minuti. Non verrà somministrata alcuna infusione di fondo e il limite di dose massima sarà di 0,1 mg/kg all'ora di morfina solfato.

Il solfato di morfina intramuscolare alla dose di 0,1 mg/kg verrà prescritto ogni 4 ore se necessario per la rottura a partire dal giorno 0 postoperatorio. Ondansetrone 4 mg per via endovenosa viene utilizzato ogni 4 ore se necessario in caso di nausea o vomito.

Il giorno 0 postoperatorio, il paziente riprenderà la dieta orale se non controindicata. Saranno somministrati paracetamolo orale e inibitore della COX-2 per 5 giorni. Il pregabalin orale verrà somministrato per 7 giorni.

Durante la morfina PCA, la frequenza respiratoria del paziente, la SpO2 e il punteggio di sedazione verranno monitorati ogni ora. La frequenza cardiaca e la pressione sanguigna verranno controllate ogni 4 ore. I punteggi del dolore NRS a riposo, durante il movimento del ginocchio, durante il sonno, le dosi cumulative di morfina PCA e il numero di richieste/beni PCA consegnati e gli effetti collaterali (nausea, vomito, vertigini) saranno registrati ogni 4 ore. I pazienti saranno valutati dal team del dolore ogni giorno.

I pazienti saranno trattati con morfina PCA per almeno 2 giorni. Se i punteggi del dolore NRS durante il movimento del ginocchio nel secondo giorno postoperatorio sono inferiori a 4/10 o il consumo di morfina è clinicamente basso, la morfina PCA verrà interrotta. La morfina PCA verrà continuata se NRS è uguale o maggiore di 4, o se il paziente continua a consumare PCA elevato.

Dopo che la morfina PCA è stata interrotta, i punteggi del dolore NRS a riposo e durante il movimento del ginocchio, nonché la dose e la frequenza dell'analgesia di salvataggio utilizzata saranno tracciati una volta al giorno fino alla dimissione.

Tecnica chirurgica/protesi L'intervento sarà eseguito dalla stessa équipe chirurgica con tecnica chirurgica standardizzata. Tutti i pazienti avranno protesi di ginocchio stabilizzate posteriori. L'acido tranexamico verrà somministrato secondo il nostro protocollo. Il regime e la tecnica standardizzati di infiltrazione locale di analgesico alla fine dell'intervento saranno forniti come parte del protocollo di controllo del dolore multimodale

Assistenza postoperatoria e valutazione Dopo l'operazione è incoraggiata la mobilizzazione zero o la mobilizzazione precoce con riabilitazione PT e OT. La dieta fluida sarà consentita il giorno 0 postoperatorio.

L'équipe chirurgica valuterà le occorrenze di complicanze chirurgiche postoperatorie, l'idoneità alla dimissione (buon controllo del dolore, deambulazione, normale funzione intestinale e capacità di mangiare correttamente senza vomitare. Anche la ritenzione urinaria sarà documentata.

La gamma di movimento del ginocchio operatorio e altri parametri riabilitativi saranno valutati dal personale sanitario alleato dal giorno 0 fino al giorno della dimissione.

Gli effetti collaterali dello steroide sono documentati ad es. sono documentate sanguinamento gastrointestinale, iperglicemia, infezione della ferita (scala di valutazione della ferita di Southampton) o altre infezioni sistemiche.

Il livello di glucosio verrà misurato alle 7:00 e alle 17:00 del giorno 1 e del giorno 2. L'insulina verrà utilizzata per mantenere il glucosio <15 mmol/dl. Saranno eseguiti anche esami del sangue. Marcatore infiammatorio, ad es. ESR, CRF, fattore di necrosi tumorale α, interleuchina IL-6 saranno presi il giorno 0, il giorno 1 e il giorno 2. Il livello di emoglobina e la necessità di trasfusione saranno documentati.