Dexametazon a fájdalomcsillapításban teljes térdprotézis után

A műtét előtt a betegeket a felvételi klinikán vagy az általános osztályon keresik fel. A fájdalomcsillapító módszereket elmagyarázzák, és ha beleegyezik, bevonják a vizsgálatba. Vannak szabványos preoperatív, intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapító rendszerek a teljes térdpótláson átesett betegek számára.

A műtét előtti fájdalomcsillapító kezelés során 50 mg pregabalint adnak be a műtét előtti este. Ugyanezt a fájdalomcsillapító rendszert alkalmazzák a műtét előtti napon. Az intraoperatív rendszerben standardizált intraartikuláris helyi érzéstelenítő infiltrációt alkalmaznak. A posztoperatív fájdalomcsillapításhoz morfiumot használó PCA-t használnak. A morfiummal végzett PCA mellett standardizált fájdalomcsillapító rendszert is alkalmaznak – rendszeres pregabalin 50mg nocte, paracetmális 1g QID, Celebrex 200mg BD 5 napon keresztül.

A betegeket véletlenszerűen három csoport egyikébe sorolják. Az első csoportba (D1) tartozó betegek standardizált orális fájdalomcsillapító kezelést kapnak a műtét előtt, intraoperatívan és posztoperatívan. A fentieken kívül preoperatív intravénás 8mg dexametazont kapnak. A második (D2) csoportba tartozó betegek preoperatív intravénás 16 mg dexametazont kapnak, a műtét előtti, intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapító kezelés mellett. A harmadik (C) csoportba tartozó betegek preoperatív intravénás 4 ml 0,9%-os sóoldatot kapnak a műtét előtti, intraoperatív és posztoperatív fájdalomcsillapító kezelés mellett.

A preoperatív ellátás értékelése a felvételi klinikán vagy az általános osztályon történik. A műtét előtti pregabalint a műtét előtt és a műtét előtti napon kell beadni. A koplalás hat órával a művelet előtt kezdődik.

A műtét előtti napon felmérik az operáló térd mozgási tartományát, a quadriceps funkciót, az érintett térd fájdalompontszámait.

A műtét előtti gyulladásos marker (pl. CRP, ESR, tumor nekrózis faktor α, interleukin IL-6) és H'stix kerül beadásra a felvétel napján.

Érzéstelenítő és intraoperatív ellátás

Minden beteget elaltatnak a következő protokoll szerint:

A műtőbe érkezéskor 18 vagy 16 gauge-es intravénás kanült helyeznek be. Szabványos pulzoximéteres monitorozást, non-invazív vérnyomást és három vezetékes elektrokardiogramot kell alkalmazni az indukció előtt. A nem invazív vérnyomást a műtét során legalább 5 percenként ellenőrizzük.

A műtéthez a betegek spinális érzéstelenítésben részesülnek, 2,4 ml 0,5%-os nehéz Marcaine-t adnak be a gerinctérbe, miután a gerinctűvel megerősítették a helyzetet. Az eljárás során intratekális opioid nem adható be. A sikeres spinális érzéstelenítést követően a beteget TCI propofollal (0,3-1 ug/ml) szedálják a teljes térdprotézis során.

Intravénás antibiotikumot adnak be a bőrmetszés előtt. A hipotenzió kezelése intravénás fenilefrinnel vagy efedrinnel történik, az aneszteziológus döntése alapján. Karbantartásként 8-10 ml/kg/óra intraoperatív folyadékot adunk be. A vérveszteség pótlására intravénás bolus folyadékot is adnak. A 35,5-37,5 Celsius fokos maghőmérséklet tartása érdekében infúziós folyadékmelegítőt és hőtakarót használunk.

40 ml 0,75% ropivakain, 0,5 ml 1:200 000 adrenalin, 30 mg ketorolac 60 ml normál sóoldatban helyi érzéstelenítő infiltrációját az ortopéd sebészek adják be az implantátum behelyezése és a sebzárás után.

Ezt követően a betegeket az érzéstelenítés utáni gondozási osztályra (PACU) szállítják legalább 1 órás megfigyelés céljából. A H'stix-et és a H'cue-t 2 órával és 4 órával a dexametazon preoperatív injekciója után ellenőrizzük.

Fájdalomcsillapító módszerek és fájdalomértékelés

Az alábbiakban ismertetjük az összes fájdalomcsillapító módra vonatkozó eljárásokat:

D1 csoport A D csoportba tartozó betegek bolus injekciót kapnak 2 ml sóoldatból 2 ml dexametazonnal (4 mg/ml) a bőrmetszés előtt.

A D2 csoport 4 ml-es dexametazon bolus injekcióját (4 mg/ml) intravénásan adják be a metszés előtt.

C csoport 4 ml-es 0,9%-os sóoldat bolus injekciót adnak be intravénásan a bemetszés előtt.

Minden csoport esetében A műtét utáni gyógyteremben 2 mg-os intravénás morfium bólusokat kell beadni 5 percenként, amíg a fájdalompontszám (NRS) nem éri el a 4/10-et. Ezután egy PCA gép lesz csatlakoztatva. A gép úgy van beállítva, hogy egyszerre 1 mg morfiumot adjon be, és a zárolási időtartam 5 percre lesz beállítva. Nem adnak háttérinfúziót, és a maximális dózishatár 0,1 mg/ttkg morfin-szulfát óránként.

Intramuszkulárisan 0,1 mg/ttkg dózisú morfin-szulfátot írnak fel 4 óránként, ha szükséges az áttöréshez a 0. posztoperatív naptól kezdődően. Ha szükséges, hányinger vagy hányás esetén 4 mg-os intravénás ondanszetront 4 óránként kell alkalmazni.

A 0. posztoperatív napon a beteg folytatja az orális diétát, ha ez nem ellenjavallt. Orális paracetamolt és COX-2-gátlót adnak 5 napig. A pregabalint szájon át 7 napig adják.

Amíg PCA-morfiumot szed, a páciens légzésszámát, SpO2-értékét és szedációs pontszámát óránként figyelik. A pulzusszámot és a vérnyomást 4 óránként ellenőrizzük. Az NRS fájdalompontszámokat nyugalomban, térdmozgás közben, alvás közben, a kumulatív PCA morfium dózisokat, a PCA igények/szállított áruk számát, valamint a mellékhatásokat (hányinger, hányás, szédülés) 4 óránként rögzítik. A betegeket a fájdalomcsillapító csapat minden nap felméri.

A betegek PCA-morfiumot kapnak legalább 2 napig. Ha az NRS-fájdalom pontszáma a térdmozgás során a 2. posztoperatív napon kevesebb, mint 4/10, vagy klinikailag alacsony a morfiumfogyasztás, a PCA-morfium leállításra kerül. A PCA morfium adását akkor folytatják, ha az NRS egyenlő vagy nagyobb, mint 4, vagy ha a beteg továbbra is magas PCA-fogyasztást fogyaszt.

A PCA morfium leállítása után az NRS fájdalompontszámokat nyugalomban és térdmozgás közben, valamint az alkalmazott mentő fájdalomcsillapítás dózisát és gyakoriságát naponta egyszer a kibocsátásig fel kell térképezni.

Műtéti technika/protézis A műtétet ugyanaz a sebészeti csapat végzi, szabványos műtéti technikával. Minden páciens hátsó stabilizált térdprotézissel rendelkezik. A tranexámsavat a protokollunk szerint adjuk be. A multimodális fájdalomcsillapító protokoll részeként a műtét végén a fájdalomcsillapító helyi beszűrődésének standardizált sémája és technikája kerül megadásra.

Posztoperatív gondozás és értékelés A nulladik napi mobilizáció vagy a korai mobilizáció PT és OT rehabilitációval javasolt a műtét után. Folyékony diéta megengedett a műtét utáni 0. napon.

A sebészi csapat felméri a posztoperatív műtéti szövődmények előfordulását, az elbocsátásra való alkalmasságot (jó fájdalomcsillapítás, járóképesség, normális bélműködés és hányás nélküli étkezési képesség). A vizeletvisszatartást is dokumentálni fogják.

Az operatív térd mozgási tartományát és egyéb rehabilitációs paramétereket a szövetséges egészségügyi személyzet értékeli a 0. naptól a kibocsátás napjáig.

A szteroidok mellékhatásait dokumentálják pl. gyomor-bélrendszeri vérzés, hiperglikémia, sebfertőzés (Southampton sebértékelő skála) vagy egyéb szisztémás fertőzések dokumentáltak.

A glükózszintet reggel 7 és 17 órakor mérik az 1. és a 2. napon. Inzulint használnak a glükóz 15 mmol/dl alatt tartására. Vérvizsgálatot is végeznek majd. Gyulladásjelző pl. ESR, CRF, tumor nekrózis faktor α, interleukin IL-6 kerül beadásra a 0., 1. és 2. napon. A hemoglobinszintet és a transzfúzió szükségességét dokumentálni kell.