Дексаметазон в обезболивании после полной замены коленного сустава

К пациентам будут подходить в поликлинике до госпитализации или в общей палате перед операцией. Будут объяснены методы обезболивания, и он/она будет привлечен к участию в исследовании, если он/она согласится. Существуют стандартизированные предоперационные, интраоперационные и послеоперационные режимы обезболивания для пациентов, подвергающихся тотальному эндопротезированию коленного сустава.

Для предоперационного обезболивания прегабалин вводят 50 мг за ночь до операции. Тот же обезболивающий режим используется накануне операции. Для интраоперационного режима используется стандартизированная внутрисуставная инфильтрация местным анестетиком. Для послеоперационного обезболивающего режима применяют АКП с использованием морфина. В дополнение к АКП с использованием морфина используется стандартизированный режим анальгетиков: обычный прегабалин 50 мг на ночь, парацетамал 1 г четыре раза в сутки, целебрекс 200 мг два раза в день в течение 5 дней.

Пациенты будут рандомизированы в одну из трех групп. Пациенты первой группы (D1) будут получать стандартный пероральный анальгетический режим до операции, во время операции и после операции. В дополнение к вышеперечисленному им перед операцией вводят 8 мг дексаметазона внутривенно. Пациентам во второй (D2) группе будет вводиться предоперационное внутривенное введение 16 мг дексаметазона в дополнение к тем же предоперационным, интраоперационным и послеоперационным режимам обезболивания. Пациентам в третьей группе (C) будет вводиться предоперационное внутривенное введение 4 мл 0,9% физиологического раствора в дополнение к тем же предоперационным, интраоперационным и послеоперационным режимам обезболивания.

Предоперационная оценка ухода будет проводиться в клинике перед госпитализацией или в общей палате. Предоперационный прегабалин вводят перед операцией и за день до операции. Голодание начнется за шесть часов до операции.

Диапазон движения оперируемого колена, функция четырехглавой мышцы, балльная оценка боли пораженного колена будут оцениваться за день до операции.

Предоперационный воспалительный маркер (например, CRP, СОЭ, фактор некроза опухоли α, интерлейкин IL-6) и H'stix будут взяты в день поступления.

Анестезиологический и интраоперационный уход

Всем пациентам будет проведена анестезия в соответствии со следующим протоколом:

По прибытии в операционную вводят внутривенную канюлю 18 или 16 калибра. Перед индукцией будет применяться стандартный мониторинг с помощью пульсоксиметра, неинвазивного артериального давления и электрокардиограммы в трех отведениях. Неинвазивное кровяное давление будет проверяться не реже, чем каждые 5 минут на протяжении всей операции.

Пациентам будет предоставлена ​​спинальная анестезия для операции с 2,4 мл 0,5% тяжелого маркаина, который будет введен в спинномозговое пространство после подтверждения положения спинальной иглой. Во время процедуры интратекальные опиоиды не вводятся. Пациент будет седативный с пропофолом TCI (0,3-1 мкг/мл) на протяжении всего тотального эндопротезирования коленного сустава после успешной спинальной анестезии.

Перед разрезом кожи будет введен внутривенный антибиотик. Гипотензия лечится внутривенным введением фенилэфрина или эфедрина по усмотрению анестезиолога. Интраоперационная жидкость 8-10 мл/кг/час будет переливаться в качестве поддерживающей терапии. Также будет введен внутривенный болюс жидкости для возмещения кровопотери. Для поддержания внутренней температуры тела на уровне 35,5-37,5 градусов Цельсия будут использоваться подогреватель инфузионной жидкости и тепловое одеяло.

Хирурги-ортопеды проводят инфильтрацию местной анестезии 40 мл 0,75% ропивакаина, 0,5 мл адреналина 1:200 000, 30 мг кеторолака в 60 мл физиологического раствора после установки имплантата и закрытия раны.

Впоследствии пациенты будут переведены в постанестезиологическое отделение (PACU) для наблюдения в течение как минимум 1 часа. H'stix и H'cue будут проверены через 2 часа и 4 часа после предоперационной инъекции дексаметазона.

Анальгетики и оценка боли

Процедуры для всех обезболивающих модальностей описаны ниже:

Группа D1. Пациентам из группы D будет сделана болюсная инъекция 2 мл физиологического раствора с 2 мл дексаметазона (4 мг/мл) перед разрезом кожи.

Группа D2 4 мл болюсной инъекции дексаметазона (4 мг/мл) вводят внутривенно перед разрезом.

Группа C 4 мл болюсной инъекции 0,9% физиологического раствора будет вводиться внутривенно до разреза.

Для всех групп В послеоперационной палате болюсы 2 мг морфина внутривенно будут вводиться каждые 5 минут до тех пор, пока числовая оценка боли (NRS) не станет меньше 4/10. Затем будет подключен компьютер PCA. Аппарат будет настроен на подачу 1 мг морфина за раз, а продолжительность блокировки будет установлена ​​на 5 минут. Фоновая инфузия не проводится, а максимальный предел дозы составляет 0,1 мг/кг сульфата морфина в час.

Сульфат морфина внутримышечно в дозе 0,1 мг/кг назначают каждые 4 часа при необходимости прорыва, начиная с 0-го послеоперационного дня. Ондансетрон внутривенно 4 мг применяют каждые 4 часа при необходимости при наличии тошноты или рвоты.

В послеоперационный день 0 пациент возобновит пероральную диету, если нет противопоказаний. Пероральный парацетамол и ингибитор ЦОГ-2 будут даваться в течение 5 дней. Пероральный прегабалин назначают в течение 7 дней.

Во время приема морфина АКП каждый час будут контролировать частоту дыхания пациента, SpO2 и показатель седации. Частота сердечных сокращений и артериальное давление будут проверяться каждые 4 часа. Баллы боли NRS в покое, при движении колена, во время сна, кумулятивные дозы морфина PCA и количество доставленных требований/товаров PCA, а также побочные эффекты (тошнота, рвота, головокружение) будут регистрироваться каждые 4 часа. Каждый день пациенты будут оцениваться командой по обезболиванию.

Пациенты будут принимать морфин АКП не менее 2 дней. Если оценка боли по шкале NRS при движении колена на 2-й послеоперационный день составляет менее 4/10 или клинически низкое потребление морфина, применение морфина с АКП прекращается. АПК морфин будет продолжен, если NRS равен или выше 4, или если пациент продолжает потреблять АПК в больших количествах.

После прекращения приема морфина АКП, показатели боли по шкале NRS в покое и при движении коленного сустава, а также доза и частота используемой неотложной анальгезии будут записываться один раз в день до выписки.

Хирургическая техника/протез Операция будет выполняться той же бригадой хирургов с применением стандартной хирургической техники. Все пациенты будут иметь задний стабилизированный коленный протез. Транексамовая кислота будет вводиться в соответствии с нашим протоколом. Стандартный режим и техника местной инфильтрации анальгетика в конце операции будут даны как часть мультимодального протокола контроля боли.

Послеоперационный уход и оценка Мобилизация нулевого дня или ранняя мобилизация с реабилитацией PT и OT рекомендуется после операции. Жидкая диета будет разрешена в послеоперационный день 0.

Хирургическая бригада оценит наличие послеоперационных хирургических осложнений, пригодность к выписке (хороший контроль боли, передвижение, нормальная функция кишечника и способность правильно питаться без рвоты. Задержка мочи также будет документирована.

Диапазон движения операционного колена и другие реабилитационные параметры будут оцениваться смежным медицинским персоналом с 0-го дня до дня выписки.

Побочные эффекты стероида задокументированы, например. желудочно-кишечное кровотечение, гипергликемия, раневая инфекция (по Саутгемптонской шкале оценки ран) или другие системные инфекции.

Уровень глюкозы будет измеряться в 7:00 и 17:00 в День 1 и День 2. Инсулин будет использоваться для поддержания уровня глюкозы <15 ммоль/дл. Также будут проведены исследования крови. Маркер воспаления, например. СОЭ, CRF, фактор некроза опухоли α, интерлейкин IL-6 будут измеряться в День 0, День 1 и День 2. Уровень гемоглобина и необходимость переливания крови будут задокументированы.