Dexametason i smärtkontroll efter total knäbyte

Patienter kommer att kontaktas på preaccessmottagningen eller på den allmänna avdelningen före operation. De analgetiska metoderna kommer att förklaras och han/hon kommer att rekryteras till studien om han/hon samtycker. Det finns standardiserade preoperativa, intraoperativa och postoperativa smärtstillande regimer för patienter som genomgår total knäprotes.

För preoperativ analgetisk regim ges pregabalin 50 mg kvällen före operationen. Samma analgetiska regim används dagen före operationen. För intraoperativ regim används standardiserad intraartikulär lokalbedövningsinfiltration. För postoperativ analgetisk regim används PCA med morfin. Förutom PCA som använder morfin, används standardiserad analgetikum -- vanlig pregabalin 50 mg nocte, paracetmal 1 g QID, Celebrex 200 mg BD kommer att ges under 5 dagar.

Patienterna kommer att randomiseras i en av tre grupper. Patienter i den första gruppen (D1) kommer att få standardiserad oral analgetikum preoperativt, intraoperativt och postoperativt. Utöver ovanstående kommer de att få preoperativ intravenös 8 mg dexametason. Patienter i den andra (D2) gruppen kommer att ges preoperativ intravenös 16 mg dexametason, förutom samma preoperativa, intraoperativa och postoperativa smärtstillande regimer. Patienter i den tredje (C) gruppen kommer att ges preoperativ intravenös 4 ml 0,9 % koksaltlösning, förutom samma preoperativa, intraoperativa och postoperativa analgetiska regimer.

Preoperativ vårdbedömning kommer att göras på preadmissionsmottagningen eller på den allmänna avdelningen. Preoperativ pregabalin ges före operationen och dagen före operationen. Fastan börjar sex timmar före operation.

Rörelseomfång för operationsknä, quadricepsfunktion, smärtpoäng i det drabbade knäet kommer att bedömas dagen före operationen.

Preoperativ inflammatorisk markör (t.ex. CRP, ESR, tumörnekrosfaktor α, interleukin IL-6) och H'stix kommer att tas på inläggningsdagen.

Anestesi och intraoperativ vård

Alla patienter kommer att bedövas enligt följande protokoll:

Vid ankomsten till operationssalen kommer en 18 eller 16 gauge intravenös kanyl att sättas in. Standardövervakning med pulsoximeter, icke-invasivt blodtryck och elektrokardiogram med tre avledningar kommer att tillämpas före induktion. Icke-invasivt blodtryck kommer att kontrolleras minst var 5:e minut under hela operationen.

Patienterna kommer att förses med spinalbedövning för operationen med 2,4 ml 0,5% tungt Marcaine kommer att administreras i spinalutrymmet efter position bekräftad med spinalnål. Ingen intratekal opioid kommer att ges under proceduren. Patienten kommer att sövas med TCI-propofol (0,3 -1 ug/ml) under hela knäledsprotesen efter framgångsrik spinalbedövning.

Intravenöst antibiotika kommer att ges före hudsnittet. Hypotension kommer att hanteras med intravenös fenylefrin eller efedrin efter bedömning av narkosläkaren. Intraoperativ vätska 8-10 ml/kg/timme kommer att infunderas som underhåll. Även intravenös bolus av vätska kommer att ges för att ersätta blodförlust. Infusionsvätskevärmare och termisk filt kommer att användas i syfte att hålla en kärntemperatur på 35,5-37,5 grader Celsius.

Lokalbedövningsinfiltration av 40 ml 0,75 % ropivakain, 0,5 ml 1:200 000 adrenalin, 30 mg ketorolak i 60 ml normal koksaltlösning kommer att administreras av ortopediska kirurger efter implantatinsättning och sårtillslutning.

Patienterna kommer därefter att överföras till postanesthetic care unit (PACU) för övervakning i minst 1 timme. H'stix och H'cue kommer att kontrolleras 2 timmar och 4 timmar efter preoperativ injektion av dexametason.

Analgetiska metoder och smärtbedömning

Procedurerna för alla smärtstillande modaliteter beskrivs nedan:

Grupp D1 Patienter från grupp D kommer att ges en bolusinjektion av 2 ml koksaltlösning med 2 ml dexametason (4 mg/ml) före hudsnitt.

Grupp D2 4 ml bolusinjektion av dexametason (4 mg/ml) kommer att ges intravenöst före snittet.

Grupp C 4 ml bolusinjektion med 0,9 % koksaltlösning kommer att ges intravenöst före snittet.

För alla grupper I återhämtningsrummet efter operationen kommer bolus med 2 mg intravenöst morfin att ges var 5:e minut tills den numeriska smärtscore (NRS) är mindre än 4/10. En PCA-maskin ansluts sedan. Maskinen kommer att konfigureras för att ge 1 mg morfin åt gången och spärrtiden kommer att ställas in på 5 minuter. Ingen bakgrundsinfusion kommer att ges och den maximala dosgränsen kommer att vara 0,1 mg/kg per timme morfinsulfat.

Intramuskulärt morfinsulfat i en dos på 0,1 mg/kg kommer att förskrivas var 4:e timme om nödvändigt för genombrott från och med postoperativ dag 0. Intravenöst 4 mg ondansetron används var 4:e timme vid behov om det förekommer illamående eller kräkningar.

På postoperativ dag 0 kommer patienten att återuppta oral diet om det inte är kontraindicerat. Oral paracetamol och COX-2-hämmare kommer att ges i 5 dagar. Oralt pregabalin ges i 7 dagar.

Under behandling med PCA-morfin kommer patientens andningsfrekvens, SpO2 och sederingspoäng att övervakas varje timme. Puls och blodtryck kommer att kontrolleras var 4:e timme. NRS-smärtpoäng i vila, under knärörelser, under sömn, kumulativa PCA-morfindoser och antalet PCA-krav/levererade varor och biverkningar (illamående, kräkningar, yrsel) kommer att registreras var fjärde timme. Patienterna kommer att bedömas av smärtteam varje dag.

Patienterna kommer att vara på PCA-morfin i minst 2 dagar. Om NRS-smärtpoäng under knärörelser på postoperativ dag 2 är mindre än 4/10 eller kliniskt låg morfinkonsumtion, kommer PCA-morfin att stoppas. PCA-morfin kommer att fortsätta om NRS är lika med eller större än 4, eller om patienten förblir på en hög PCA-konsumtion.

Efter att PCA-morfin har upphört, kommer NRS-smärtpoäng i vila och under knärörelser, samt dosen och frekvensen av räddningsanalgesi som används att kartläggas en gång om dagen fram till utskrivning.

Kirurgisk teknik/Protes Operationen kommer att utföras av samma kirurgiska team med standardiserad kirurgisk teknik. Alla patienter kommer att ha en bakre stabiliserad knäprotes. Tranexamsyra kommer att ges enligt vårt protokoll. Standardiserad regim och teknik för lokal infiltration av analgetikum i slutet av operationen kommer att ges som en del av det multimodala smärtkontrollprotokollet

Postoperativ vård och bedömning Dag noll mobilisering eller tidig mobilisering med PT och OT rehabilitering uppmuntras efter operation. Flytande diet kommer att tillåtas på postoperativ dag 0.

Det kirurgiska teamet kommer att bedöma förekomster av postoperativa kirurgiska komplikationer, lämplighet för utskrivning (god smärtkontroll, ambulation, normal tarmfunktion och förmåga att äta ordentligt utan att kräkas. Urinretention kommer också att dokumenteras.

Rörelseomfång för operationsknä och andra rehabiliteringsparametrar kommer att bedömas av allierad hälsopersonal från dag 0 till utskrivningsdagen.

Biverkningar av steroid dokumenteras t.ex. gastrointestinal blödning, hyperglykemi, sårinfektion (Southamptons sårbedömningsskala) eller andra systemiska infektioner dokumenteras.

Glukosnivån kommer att mätas kl. 07.00 och 17.00 dag 1 och dag 2. Insulin kommer att användas för att hålla glukos <15 mmol/dl. Blodundersökningar kommer också att göras. Inflammatorisk markör t.ex. ESR, CRF, tumörnekrosfaktor α, interleukin IL-6 kommer att tas på dag 0, dag 1 och dag 2. Hemoglobinnivån och behovet av transfusion kommer att dokumenteras.