Dexametasona en el control del dolor después del reemplazo total de rodilla

Los pacientes serán abordados en la clínica de preadmisión o en la sala general antes de la operación. Se le explicarán los métodos analgésicos y se le incluirá en el estudio si está de acuerdo. Existen regímenes analgésicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios estandarizados para pacientes sometidos a reemplazo total de rodilla.

Para el régimen analgésico preoperatorio, se administran 50 mg de pregabalina la noche anterior a la operación. El mismo régimen analgésico se usa el día antes de la operación. Para régimen intraoperatorio se utiliza infiltración anestésica local intraarticular estandarizada. Para el régimen analgésico postoperatorio, se utiliza PCA con morfina. Además de PCA que usa morfina, se usa un régimen analgésico estandarizado: se administrará pregabalina regular 50 mg por la noche, paracetamol 1 g QID, Celebrex 200 mg BD durante 5 días.

Los pacientes serán aleatorizados en uno de tres grupos. Los pacientes del primer grupo (D1) recibirán un régimen analgésico oral estandarizado antes, durante y después de la operación. Además de lo anterior, se les administrará dexametasona endovenosa preoperatoria 8 mg. Los pacientes del segundo grupo (D2) recibirán 16 mg de dexametasona intravenosa preoperatoria, además de los mismos regímenes analgésicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios. A los pacientes del tercer grupo (C) se les administrarán 4 ml de solución salina al 0,9% por vía intravenosa preoperatoria, además de los mismos regímenes analgésicos preoperatorios, intraoperatorios y posoperatorios.

La evaluación del cuidado preoperatorio se realizará en la clínica de preadmisión o en la sala general. La pregabalina preoperatoria se administrará antes de la operación y el día anterior a la operación. El ayuno comenzará seis horas antes de la operación.

El rango de movimiento de la rodilla operada, la función del cuádriceps y las puntuaciones de dolor de la rodilla afectada se evaluarán el día antes de la operación.

Marcador inflamatorio preoperatorio (p. CRP, ESR, factor de necrosis tumoral α, interleucina IL-6) y H'stix se tomarán el día de la admisión.

Cuidados anestésicos e intraoperatorios

Todos los pacientes serán anestesiados de acuerdo con el siguiente protocolo:

Al llegar al quirófano se le colocará una cánula intravenosa calibre 18 o 16. Se aplicará un control estándar con oxímetro de pulso, presión arterial no invasiva y electrocardiograma de tres derivaciones antes de la inducción. La presión arterial no invasiva se controlará al menos cada 5 minutos durante la operación.

A los pacientes se les proporcionará anestesia espinal para la operación con 2,4 ml de Marcaína pesada al 0,5 % que se administrará en el espacio espinal después de confirmar la posición con la aguja espinal. No se administrará opioide intratecal durante el procedimiento. El paciente será sedado con TCI propofol (0.3 -1 ug/ml) durante todo el reemplazo total de rodilla después de una anestesia espinal exitosa.

Se administrará un antibiótico intravenoso antes de la incisión en la piel. La hipotensión se manejará con fenilefrina o efedrina intravenosa a criterio del anestesiólogo. Se infundirán 8-10 ml/kg/h de líquido intraoperatorio como mantenimiento. También se administrará un bolo intravenoso de líquido para reponer la pérdida de sangre. Se utilizará un calentador de fluidos de infusión y una manta térmica con el objetivo de mantener una temperatura central de 35,5-37,5 grados centígrados.

Los cirujanos ortopédicos administrarán una infiltración de anestésico local de 40 ml de ropivacaína al 0,75 %, 0,5 ml de adrenalina 1:200 000, 30 mg de ketorolaco en 60 ml de solución salina normal después de la inserción del implante y el cierre de la herida.

Posteriormente, los pacientes serán trasladados a la unidad de cuidados postanestésicos (PACU) para su seguimiento durante al menos 1 hora. H'stix y H'cue se controlarán 2 horas y 4 horas después de la inyección preoperatoria de dexametasona.

Modalidades analgésicas y evaluación del dolor

Los procedimientos para todas las modalidades analgésicas se describen a continuación:

Grupo D1 Los pacientes del grupo D recibirán una inyección en bolo de 2 ml de solución salina con 2 ml de dexametasona (4 mg/ml) antes de la incisión en la piel.

Grupo D2 Se administrará una inyección en bolo de 4 ml de dexametasona (4 mg/ml) por vía intravenosa antes de la incisión.

Grupo C Se administrará una inyección en bolo de 4 ml de solución salina al 0,9 % por vía intravenosa antes de la incisión.

Para todos los grupos En la sala de recuperación después de la cirugía, se administrarán bolos de 2 mg de morfina intravenosa cada 5 minutos hasta que la puntuación numérica del dolor (NRS) sea inferior a 4/10. A continuación, se conectará una máquina PCA. La máquina se configurará para administrar 1 mg de morfina a la vez y la duración del bloqueo se establecerá en 5 minutos. No se administrará infusión de fondo y el límite máximo de dosis será de 0,1 mg/kg por hora de sulfato de morfina.

Se prescribirá sulfato de morfina intramuscular a una dosis de 0,1 mg/kg cada 4 horas si es necesario para la irrupción a partir del día 0 del postoperatorio. Se utilizarán 4 mg de ondansetrón intravenoso cada 4 horas si es necesario si hay náuseas o vómitos.

En el día postoperatorio 0, el paciente reanudará la dieta oral si no está contraindicado. Se administrará paracetamol oral e inhibidor de la COX-2 durante 5 días. Se administrará pregabalina oral durante 7 días.

Mientras reciba morfina PCA, la frecuencia respiratoria, la SpO2 y la puntuación de sedación del paciente se controlarán cada hora. La frecuencia cardíaca y la presión arterial se controlarán cada 4 horas. Las puntuaciones de dolor de NRS en reposo, durante el movimiento de la rodilla, durante el sueño, las dosis acumulativas de morfina de PCA y la cantidad de demandas/productos de PCA entregados, y los efectos secundarios (náuseas, vómitos, mareos) se registrarán cada 4 horas. Los pacientes serán evaluados por el equipo del dolor todos los días.

Los pacientes recibirán morfina PCA durante al menos 2 días. Si las puntuaciones de dolor NRS durante el movimiento de la rodilla en el día 2 posoperatorio son inferiores a 4/10 o el consumo de morfina es clínicamente bajo, se suspenderá la morfina PCA. Se continuará con la morfina PCA si el NRS es igual o superior a 4, o si el paciente continúa con un consumo alto de PCA.

Después de que la morfina PCA haya cesado, las puntuaciones de dolor NRS en reposo y durante el movimiento de la rodilla, así como la dosis y la frecuencia de la analgesia de rescate utilizada se registrarán una vez al día hasta el alta.

Técnica quirúrgica/Prótesis La cirugía será realizada por el mismo equipo quirúrgico con técnica quirúrgica estandarizada. Todos los pacientes llevarán prótesis de rodilla posterior estabilizada. El ácido tranexámico se administrará de acuerdo con nuestro protocolo. El régimen y la técnica estandarizados de infiltración local de analgésicos al final de la cirugía se administrarán como parte del protocolo multimodal de control del dolor.

Atención y evaluación posoperatoria Se recomienda la movilización del día cero o la movilización temprana con rehabilitación PT y OT después de la operación. Se permitirá dieta líquida en el día 0 del postoperatorio.

El equipo quirúrgico evaluará la ocurrencia de complicaciones quirúrgicas posoperatorias, la idoneidad para el alta (buen control del dolor, deambulación, función intestinal normal y capacidad para comer adecuadamente sin vomitar). La retención urinaria también se documentará.

El rango de movimiento de la rodilla operada y otros parámetros de rehabilitación serán evaluados por personal de salud aliado desde el día 0 hasta el día del alta.

Los efectos secundarios de los esteroides están documentados, p. se documentan hemorragia gastrointestinal, hiperglucemia, infección de la herida (escala de evaluación de heridas de Southampton) u otras infecciones sistémicas.

El nivel de glucosa se medirá a las 7 am y a las 5 pm los días 1 y 2. Se usará insulina para mantener la glucosa <15 mmol/dl. También se realizarán análisis de sangre. Marcador inflamatorio, p. La VSG, el CRF, el factor de necrosis tumoral α, la interleucina IL-6 se tomarán los días 0, 1 y 2. Se documentarán el nivel de hemoglobina y la necesidad de transfusión.