Dexamethason v kontrole bolesti po totální náhradě kolena

Pacienti budou před operací osloveni na předpřijímací klinice nebo na všeobecném oddělení. Budou mu vysvětleny analgetické metody a pokud s tím bude souhlasit, bude zařazen do studie. Pro pacienty podstupující totální náhradu kolenního kloubu existují standardizované předoperační, peroperační a pooperační analgetické režimy.

Pro předoperační analgetický režim se podává pregabalin 50 mg večer před operací. Den před operací se používá stejný analgetický režim. Pro intraoperační režim se používá standardizovaná intraartikulární infiltrace lokálním anestetikem. Pro pooperační analgetický režim se používá PCA s použitím morfinu. Kromě PCA s použitím morfinu se používá standardizovaný analgetický režim -- pravidelný pregabalin 50mg nocte, paracetmal 1g QID, Celebrex 200mg BD bude podáván po dobu 5 dnů.

Pacienti budou randomizováni do jedné ze tří skupin. Pacienti v první skupině (D1) budou dostávat předoperačně, peroperačně a pooperačně standardizovaný orální analgetický režim. Kromě výše uvedeného jim bude předoperačně podáváno 8 mg dexamethasonu intravenózně. Pacienti ve druhé (D2) skupině budou dostávat předoperačně intravenózně 16 mg dexamethasonu, navíc ke stejnému předoperačnímu, intraoperačnímu a pooperačnímu analgetickému režimu. Pacientům ve třetí (C) skupině budou podávány předoperačně intravenózně 4 ml 0,9% fyziologického roztoku navíc ke stejnému předoperačnímu, intraoperačnímu a pooperačnímu analgetickému režimu.

Posouzení předoperační péče bude provedeno na klinice před přijetím nebo na všeobecném oddělení. Předoperační pregabalin bude podán před operací a den před operací. Půst začne šest hodin před operací.

Den před operací bude hodnocen rozsah pohybu operovaného kolena, funkce kvadricepsu, skóre bolesti postiženého kolena.

Předoperační zánětlivý marker (např. CRP, ESR, tumor nekrotizující faktor α, interleukin IL-6) a H'stix budou odebrány v den přijetí.

Anesteziologická a intraoperační péče

Všichni pacienti budou anestetizováni podle následujícího protokolu:

Při příjezdu na operační sál bude zavedena intravenózní kanyla 18 nebo 16 G. Před indukcí bude provedeno standardní monitorování pulzním oxymetrem, neinvazivním krevním tlakem a třísvodovým elektrokardiogramem. Neinvazivní krevní tlak bude po celou dobu operace kontrolován minimálně každých 5 minut.

Pacientům bude poskytnuta spinální anestezie k operaci s 2,4 ml 0,5% těžkého Marcainu do páteřního prostoru po potvrzení polohy páteřní jehlou. Během procedury nebude podáván žádný intratekální opioid. Pacient bude po úspěšné spinální anestezii sedován TCI propofolem (0,3 -1 ug/ml) po celou dobu totální náhrady kolenního kloubu.

Před kožní incizí bude podáno intravenózní antibiotikum. Hypotenze bude řešena intravenózním podáním fenylefrinu nebo efedrinu podle uvážení anesteziologa. Jako udržovací infuze bude podávána intraoperační tekutina 8-10 ml/kg/hod. Bude také podán intravenózní bolus tekutiny jako náhrada ztráty krve. Ohřívač infuzní tekutiny a tepelná přikrývka budou použity s cílem udržet teplotu jádra 35,5-37,5 stupňů Celsia.

Lokální anestetickou infiltraci 40 ml 0,75 % ropivakainu, 0,5 ml 1:200 000 adrenalinu, 30 mg ketorolaku v 60 ml normálního fyziologického roztoku podají ortopedi po zavedení implantátu a uzavření rány.

Pacienti budou následně převezeni na jednotku postanestetické péče (PACU) ke sledování po dobu alespoň 1 hodiny. H'stix a H'cue budou kontrolovány 2 hodiny a 4 hodiny po předoperační injekci dexametazonu.

Analgetické modality a hodnocení bolesti

Postupy pro všechny analgetické modality jsou popsány níže:

Skupina D1 Pacientům ze skupiny D bude podána bolusová injekce 2 ml fyziologického roztoku s 2 ml dexamethasonu (4 mg/ml) před kožní incizí.

Skupina D2 4ml bolusová injekce dexamethasonu (4 mg/ml) bude podána intravenózně před incizí.

Skupina C bude před incizí intravenózně podána 4ml bolusová injekce 0,9% fyziologického roztoku.

Pro všechny skupiny V zotavovací místnosti po operaci budou každých 5 minut podávány bolusy 2 mg intravenózního morfinu, dokud numerické hodnocení bolesti (NRS) nebude nižší než 4/10. Poté bude připojen počítač PCA. Zařízení bude nakonfigurováno tak, aby podávalo 1 mg morfinu najednou a doba blokování bude nastavena na 5 minut. Nebude podána žádná základní infuze a maximální limit dávky bude 0,1 mg/kg za hodinu morfin sulfátu.

Intramuskulární morfin sulfát v dávce 0,1 mg/kg bude předepisován každé 4 hodiny, je-li to nutné pro průlom počínaje pooperačním dnem 0. Intravenózní 4 mg ondansetronu se používá každé 4 hodiny, pokud je to nutné, pokud se objeví nevolnost nebo zvracení.

V pooperační den 0 pacient obnoví perorální dietu, pokud není kontraindikována. Perorální paracetamol a inhibitor COX-2 budou podávány po dobu 5 dnů. Perorální pregabalin bude podáván po dobu 7 dnů.

Během PCA morfinu bude každou hodinu monitorována dechová frekvence pacienta, SpO2 a skóre sedace. Srdeční frekvence a krevní tlak budou kontrolovány každé 4 hodiny. Skóre bolesti NRS v klidu, během pohybu kolene, během spánku, kumulativní dávky morfinu PCA a počet požadavků/dodaného zboží PCA a vedlejší účinky (nauzea, zvracení, závratě) budou zaznamenávány každé 4 hodiny. Pacienti budou každý den vyšetřováni týmem bolesti.

Pacienti budou na PCA morfinu minimálně 2 dny. Pokud je skóre bolesti NRS během pohybu kolena 2. pooperační den nižší než 4/10 nebo je klinicky nízká spotřeba morfinu, PCA morfin bude zastaven. PCA morfin bude pokračovat, pokud je NRS rovno nebo větší než 4, nebo pokud pacient zůstává na vysoké spotřebě PCA.

Po ukončení PCA morfinu se jednou denně až do propuštění zaznamenává skóre bolesti NRS v klidu a během pohybu kolena, stejně jako dávka a frekvence použité záchranné analgezie.

Operační technika/protéza Operaci provede stejný chirurgický tým se standardizovanou operační technikou. Všichni pacienti budou mít zadní stabilizovanou kolenní protézu. Kyselina tranexamová bude podávána podle našeho protokolu. Standardizovaný režim a technika lokální infiltrace analgetika na konci operace budou uvedeny jako součást multimodálního protokolu kontroly bolesti

Pooperační péče a hodnocení Po operaci se doporučuje mobilizace v den nula nebo časná mobilizace s PT a OT rehabilitací. V pooperační den 0 bude povolena tekutá dieta.

Chirurgický tým posoudí výskyt pooperačních chirurgických komplikací, vhodnost k propuštění (dobrá kontrola bolesti, chůze, normální funkce střev a schopnost správně jíst bez zvracení. Rovněž bude dokumentována retence moči.

Rozsah pohybu operačního kolena a další rehabilitační parametry budou posuzovány spojeneckým zdravotnickým personálem ode dne 0 do dne propuštění.

Nežádoucí účinky steroidu jsou dokumentovány např. je dokumentováno gastrointestinální krvácení, hyperglykémie, infekce rány (Southamptonská škála hodnocení ran) nebo jiné systémové infekce.

Hladina glukózy bude měřena v 7:00 a 17:00 v den 1 a den 2. K udržení glukózy <15 mmol/dl bude použit inzulín. Provedeny budou i krevní testy. Zánětlivý marker např. ESR, CRF, tumor nekrotizující faktor α, interleukin IL-6 budou odebrány v den 0, den 1 a den 2. Bude dokumentována hladina hemoglobinu a potřeba transfuze.