Deksametazon w kontroli bólu po całkowitej alloplastyce stawu kolanowego

Pacjenci będą przyjmowani przed operacją w poradni przedprzyjęciowej lub na oddziale ogólnym. Metody przeciwbólowe zostaną mu wyjaśnione, a jeśli wyrazi na to zgodę, zostanie zrekrutowany do badania. Istnieją wystandaryzowane przedoperacyjne, śródoperacyjne i pooperacyjne schematy przeciwbólowe dla pacjentów poddawanych całkowitej alloplastyce stawu kolanowego.

W przedoperacyjnym reżimie przeciwbólowym pregabalina 50 mg jest podawana na noc przed operacją. Ten sam reżim przeciwbólowy stosuje się w dniu poprzedzającym operację. W trybie śródoperacyjnym stosuje się wystandaryzowaną dostawową infiltrację miejscowego środka znieczulającego. W pooperacyjnym reżimie przeciwbólowym stosuje się PCA z użyciem morfiny. Oprócz PCA z użyciem morfiny stosuje się standaryzowany schemat przeciwbólowy – pregabalina zwykła 50mg nocte, paracetmal 1g QID, Celebrex 200mg BD przez 5 dni.

Pacjenci zostaną losowo przydzieleni do jednej z trzech grup. Pacjenci z pierwszej grupy (D1) otrzymają standaryzowany doustny schemat przeciwbólowy przed, śródoperacyjnie i pooperacyjnie. Oprócz powyższego, przed operacją otrzymają dożylnie 8 mg deksametazonu. Pacjenci w drugiej grupie (D2) otrzymają przedoperacyjne dożylne 16 mg deksametazonu, oprócz tych samych przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych schematów przeciwbólowych. Pacjenci z trzeciej grupy (C) otrzymają przed operacją dożylnie 4 ml 0,9% soli fizjologicznej, oprócz tych samych przedoperacyjnych, śródoperacyjnych i pooperacyjnych schematów przeciwbólowych.

Ocena opieki przedoperacyjnej zostanie przeprowadzona w poradni przed przyjęciem do szpitala lub na oddziale ogólnym. Przedoperacyjna pregabalina zostanie podana przed operacją iw dniu poprzedzającym operację. Post rozpocznie się sześć godzin przed operacją.

Zakres ruchu w operowanym kolanie, funkcja mięśnia czworogłowego uda, ocena bólu w kolanie dotkniętym chorobą zostaną ocenione na dzień przed operacją.

Przedoperacyjny marker stanu zapalnego (np. CRP, OB, czynnik martwicy nowotworów α, interleukina IL-6) i H'stix zostaną pobrane w dniu przyjęcia.

Opieka anestezjologiczna i śródoperacyjna

Wszyscy pacjenci zostaną znieczuleni według następującego protokołu:

Po przybyciu na salę operacyjną zostanie wprowadzona kaniula dożylna o średnicy 18 lub 16 G. Przed indukcją zastosowane zostanie standardowe monitorowanie za pomocą pulsoksymetru, nieinwazyjnego pomiaru ciśnienia krwi i elektrokardiogramu z trzech odprowadzeń. Nieinwazyjne ciśnienie krwi będzie sprawdzane co najmniej co 5 minut przez cały czas trwania operacji.

Pacjenci zostaną poddani znieczuleniu podpajęczynówkowemu do operacji z 2,4 ml 0,5% ciężkiej Marcaine, która zostanie podana do przestrzeni międzykręgowej po potwierdzeniu pozycji igłą podpajęczynówkową. Podczas zabiegu nie podaje się dooponowego opioidu. Pacjent będzie uspokojony propofolem TCI (0,3 -1 ug/ml) przez całą endoprotezoplastykę stawu kolanowego po skutecznym znieczuleniu podpajęczynówkowym.

Dożylny antybiotyk zostanie podany przed nacięciem skóry. Niedociśnienie będzie leczone dożylnie fenylefryną lub efedryną według uznania anestezjologa. Płyn śródoperacyjny w dawce 8-10 ml/kg/godz. będzie podawany w ramach infuzji podtrzymującej. Zostanie również podany dożylny bolus płynu w celu uzupełnienia utraty krwi. Stosowany będzie podgrzewacz płynów infuzyjnych i koc termiczny w celu utrzymania temperatury głębokiej 35,5-37,5 stopni Celsjusza.

Miejscowe znieczulenie nasiękowe z 40 ml 0,75% ropiwakainy, 0,5 ml 1:200 000 adrenaliny, 30 mg ketorolaku w 60 ml soli fizjologicznej zostanie podane przez chirurgów ortopedów po wprowadzeniu implantu i zamknięciu rany.

Następnie pacjenci zostaną przeniesieni na oddział opieki po anestezjologii (PACU) w celu monitorowania przez co najmniej 1 godzinę. H'stix i H'cue zostaną sprawdzone 2 godziny i 4 godziny po przedoperacyjnym wstrzyknięciu deksametazonu.

Metody przeciwbólowe i ocena bólu

Procedury dla wszystkich metod przeciwbólowych opisano poniżej:

Grupa D1 Pacjenci z grupy D otrzymają przed nacięciem skóry bolus 2 ml soli fizjologicznej z 2 ml deksametazonu (4 mg/ml).

Grupa D2 4 ml deksametazonu w bolusie (4 mg/ml) zostanie podane dożylnie przed nacięciem.

Grupa C 4 ml w bolusie 0,9% soli fizjologicznej zostanie podane dożylnie przed nacięciem.

Dla wszystkich grup Na sali wybudzeń po zabiegu co 5 minut podawane będą dożylne bolusy 2 mg morfiny, aż numeryczna ocena bólu (NRS) spadnie poniżej 4/10. Następnie zostanie podłączona maszyna PCA. Maszyna zostanie skonfigurowana do podawania 1 mg morfiny na raz, a czas trwania blokady zostanie ustawiony na 5 minut. Nie zostanie podany wlew tła, a maksymalna dawka graniczna siarczanu morfiny wyniesie 0,1 mg/kg mc. na godzinę.

Siarczan morfiny podawany domięśniowo w dawce 0,1 mg/kg mc. będzie przepisywany co 4 godziny, jeśli to konieczne w celu uzyskania przełomu, począwszy od dnia 0 po operacji. Dożylne 4 mg ondansetronu stosuje się co 4 godziny, jeśli to konieczne, jeśli wystąpią nudności lub wymioty.

W dobie pooperacyjnej 0 pacjent wróci do diety doustnej, jeśli nie ma przeciwwskazań. Doustny paracetamol i inhibitor COX-2 będą podawane przez 5 dni. Doustna pregabalina będzie podawana przez 7 dni.

Podczas przyjmowania morfiny PCA, częstość oddechów pacjenta, SpO2 i wynik sedacji będą monitorowane co godzinę. Tętno i ciśnienie krwi będą sprawdzane co 4 godziny. Oceny bólu NRS w spoczynku, podczas ruchu kolana, podczas snu, skumulowanych dawek morfiny PCA i liczby żądań PCA/dostarczonych towarów oraz skutków ubocznych (nudności, wymioty, zawroty głowy) będą rejestrowane co 4 godziny. Pacjenci będą codziennie oceniani przez zespół ds. bólu.

Pacjenci będą przyjmować morfinę PCA przez co najmniej 2 dni. Jeśli punktacja bólu NRS podczas ruchu kolana w 2. dniu po operacji jest mniejsza niż 4/10 lub klinicznie niskie zużycie morfiny, morfina PCA zostanie zatrzymana. Podawanie morfiny PCA będzie kontynuowane, jeśli NRS jest równe lub większe niż 4 lub jeśli pacjent nadal spożywa duże ilości PCA.

Po odstawieniu morfiny PCA, punktacja bólu NRS w spoczynku i podczas ruchu kolana, jak również dawka i częstotliwość stosowanego środka przeciwbólowego będą rejestrowane raz dziennie aż do wypisu.

Technika chirurgiczna/Proteza Operacja zostanie przeprowadzona przez ten sam zespół chirurgiczny, stosując wystandaryzowaną technikę operacyjną. Wszyscy pacjenci będą mieli stabilizowaną tylną protezę kolana. Kwas traneksamowy zostanie podany zgodnie z naszym protokołem. Standaryzowany schemat i technika miejscowej infiltracji środka przeciwbólowego pod koniec zabiegu zostanie podany w ramach multimodalnego protokołu kontroli bólu

Opieka i ocena pooperacyjna Po operacji zaleca się mobilizację w dniu zerowym lub wczesną mobilizację z rehabilitacją PT i OT. Dieta płynna będzie dozwolona w dniu 0 po operacji.

Zespół chirurgiczny oceni występowanie powikłań pooperacyjnych, przydatność do wypisu ze szpitala (dobra kontrola bólu, chodzenie, prawidłowa czynność jelit i zdolność prawidłowego odżywiania się bez wymiotów. Zatrzymanie moczu zostanie również udokumentowane.

Zakres ruchu operowanego kolana i inne parametry rehabilitacji będą oceniane przez sojuszniczy personel medyczny od dnia 0 do dnia wypisu.

Skutki uboczne sterydów są udokumentowane m.in. udokumentowano krwawienie z przewodu pokarmowego, hiperglikemię, zakażenie rany (skala oceny ran Southampton) lub inne zakażenia ogólnoustrojowe.

Poziom glukozy będzie mierzony o godzinie 7:00 i 17:00 w dniu 1 i dniu 2. Insulina będzie używana do utrzymania poziomu glukozy <15 mmol/dl. Przeprowadzone zostaną również badania krwi. Marker stanu zapalnego, np. ESR, CRF, czynnik martwicy nowotworu α, interleukina IL-6 zostaną pobrane w dniu 0, dniu 1 i dniu 2. Udokumentowany zostanie poziom hemoglobiny i potrzeba transfuzji.