Dexamethason i smertekontrol efter total knæudskiftning

Patienter vil blive kontaktet på præ-indlæggelsesklinikken eller på almen afdeling inden operation. De analgetiske metoder vil blive forklaret, og han/hun vil blive rekrutteret til undersøgelsen, hvis han/hun er enig. Der er standardiserede præoperative, intraoperative og postoperative analgetiske regimer til patienter, der gennemgår total knæudskiftning.

Til præoperativt smertestillende regime gives pregabalin 50 mg natten før operationen. Samme smertestillende regime anvendes dagen før operationen. Til intraoperativt regime anvendes standardiseret intraartikulær lokalbedøvelsesinfiltration. Til postoperativt analgetisk regime anvendes PCA ved hjælp af morfin. Ud over PCA ved hjælp af morfin, anvendes standardiseret smertestillende regime -- almindelig pregabalin 50 mg nocte, paracetmal 1 g QID, Celebrex 200 mg BD vil blive givet i 5 dage.

Patienterne vil blive randomiseret i en af ​​tre grupper. Patienter i den første gruppe (D1) vil modtage standardiseret oralt analgetisk regime præoperativt, intraoperativt og postoperativt. Ud over ovenstående vil de få præoperativ intravenøs 8 mg dexamethason. Patienter i den anden (D2) gruppe vil få præoperativ intravenøs 16 mg dexamethason ud over samme præoperative, intraoperative og postoperative analgetiske regimer. Patienter i den tredje (C) gruppe vil få præoperativ intravenøs 4 ml 0,9% saltvand ud over samme præoperative, intraoperative og postoperative analgetiske regimer.

Præoperativ plejeudredning vil blive foretaget på præoptagelsesklinikken eller på den almene afdeling. Pre-operativ pregabalin vil blive givet før operationen og dagen før operationen. Fasten starter seks timer før operationen.

Bevægelsesområde for operationsknæet, quadriceps funktion, smertescore i det påvirkede knæ vil blive vurderet dagen før operationen.

Præoperativ inflammatorisk markør (f. CRP, ESR, tumornekrosefaktor α, interleukin IL-6) og H'stix tages på indlæggelsesdagen.

Anæstesi og intraoperativ pleje

Alle patienter vil blive bedøvet i henhold til følgende protokol:

Ved ankomst til operationsstuen vil der blive indsat en 18 eller 16 gauge intravenøs kanyle. Standardovervågning med pulsoximeter, ikke-invasivt blodtryk og elektrokardiogram med tre afledninger vil blive anvendt før induktion. Ikke-invasivt blodtryk vil blive kontrolleret mindst hvert 5. minut under hele operationen.

Patienterne vil blive forsynet med spinal anæstesi til operationen med 2,4 ml 0,5% tung Marcaine vil blive administreret i spinalrummet efter position bekræftet med spinal nål. Der vil ikke blive givet intratekal opioid under proceduren. Patienten vil blive bedøvet med TCI-propofol (0,3-1 ug/ml) gennem hele den samlede knæudskiftning efter vellykket spinal anæstesi.

Intravenøst ​​antibiotika vil blive givet før hudsnit. Hypotension vil blive behandlet med intravenøs phenylephrin eller efedrin efter anæstesiologens skøn. Intraoperativ væske 8-10 ml/kg/time vil blive infunderet som vedligeholdelse. Der vil også blive givet intravenøs væskebolus til erstatning for blodtab. Der vil blive brugt infusionsvæskevarmer og termisk tæppe med det formål at holde en kernetemperatur på 35,5-37,5 grader Celsius.

Lokalbedøvende infiltration af 40 ml 0,75 % ropivacain, 0,5 ml 1:200.000 adrenalin, 30 mg ketorolac i 60 ml normalt saltvand vil blive administreret af ortopædkirurger efter implantatindsættelse og sårlukning.

Patienterne vil efterfølgende blive overført til post-anesthetic care unit (PACU) til monitorering i mindst 1 time. H'stix og H'cue vil blive kontrolleret 2 timer og 4 timer efter præoperativ injektion af dexamethason.

Analgetiske modaliteter og smertevurdering

Procedurer for alle analgetiske modaliteter er beskrevet nedenfor:

Gruppe D1 Patienter fra gruppe D vil få en bolusinjektion af 2 ml saltvand med 2 ml dexamethason (4 mg/ml) før hudsnit.

Gruppe D2 4 ml bolusinjektion af dexamethason (4 mg/ml) vil blive givet intravenøst ​​før incision.

Gruppe C 4 ml bolusinjektion med 0,9 % saltvand vil blive givet intravenøst ​​før incision.

For alle grupper I opvågningsstuen efter operationen vil der blive givet bolusser på 2 mg intravenøs morfin hvert 5. minut, indtil den numeriske vurderingssmerte score (NRS) er mindre end 4/10. En PCA-maskine vil derefter blive tilsluttet. Maskinen vil blive konfigureret til at give 1 mg morfin ad gangen, og lockout-varigheden indstilles til 5 minutter. Der gives ingen baggrundsinfusion, og den maksimale dosisgrænse vil være 0,1 mg/kg pr. time morfinsulfat.

Intramuskulært morfinsulfat i en dosis på 0,1 mg/kg vil blive ordineret hver 4. time, hvis det er nødvendigt for gennembrud begyndende fra postoperativ dag 0. Intravenøst ​​4 mg ondansetron anvendes hver 4. time, hvis det er nødvendigt, hvis der er kvalme eller opkastning.

På postoperativ dag 0 vil patienten genoptage oral diæt, hvis det ikke er kontraindiceret. Oral paracetamol og COX-2 hæmmer vil blive givet i 5 dage. Oral pregabalin vil blive givet i 7 dage.

Mens patienten er i PCA-morfin, vil patientens respirationsfrekvens, SpO2 og sedationsscore blive overvåget hver time. Puls og blodtryk vil blive tjekket hver 4. time. NRS smertescore i hvile, under knæbevægelser, under søvn, kumulative PCA-morfindoser og antallet af PCA-krav/leverede varer, og bivirkninger (kvalme, opkastning, svimmelhed) vil blive registreret hver 4. time. Patienterne vil blive vurderet af smerteteamet hver dag.

Patienterne vil være på PCA-morfin i mindst 2 dage. Hvis NRS smertescore under knæbevægelse på postoperativ dag 2 er mindre end 4/10 eller klinisk lavt morfinforbrug, vil PCA-morfin blive stoppet. PCA-morfin fortsættes, hvis NRS er lig med eller større end 4, eller hvis patienten forbliver på et højt PCA-forbrug.

Efter at PCA-morfin er stoppet, vil NRS smertescore i hvile og under knæbevægelser, samt dosis og hyppighed af anvendt redningsanalgesi blive kortlagt én gang dagligt indtil udskrivelsen.

Kirurgisk teknik/Protese Operationen vil blive udført af det samme kirurgiske team med standardiseret kirurgisk teknik. Alle patienter vil have posterior stabiliseret knæprotese. Tranexamsyre vil blive givet i henhold til vores protokol. Standardiseret regime og teknik til lokal infiltration af analgetikum ved slutningen af ​​operationen vil blive givet som en del af den multimodale smertekontrolprotokol

Postoperativ pleje og vurdering Dag nul mobilisering eller tidlig mobilisering med PT og OT rehabilitering tilskyndes efter operationen. Flydende kost vil være tilladt på postoperativ dag 0.

Det kirurgiske team vil vurdere forekomster af postoperative kirurgiske komplikationer, egnethed til udskrivelse (god smertekontrol, ambulation, normal tarmfunktion og evne til at spise ordentligt uden at kaste op. Urinretention vil også blive dokumenteret.

Bevægelsesområdet for operationsknæet og andre rehabiliteringsparametre vil blive vurderet af allierede sundhedspersonale fra dag 0 til udskrivelsesdagen.

Bivirkninger af steroid dokumenteres f.eks. gastrointestinal blødning, hyperglykæmi, sårinfektion (Southamptons sårvurderingsskala) eller andre systemiske infektioner er dokumenteret.

Glukoseniveauet vil blive målt kl. 7.00 og kl. 17.00 på dag 1 og dag 2. Insulin vil blive brugt til at holde glukose <15 mmol/dl. Der vil også blive udført blodundersøgelser. Inflammatorisk markør f.eks. ESR, CRF, tumornekrosefaktor α, interleukin IL-6 tages på dag 0, dag 1 og dag 2. Hæmoglobinniveauet og behovet for transfusion vil blive dokumenteret.