Dexamethason bij pijnbestrijding na totale knievervanging

Patiënten worden voor de operatie benaderd op de pre-opnamepoli of op de algemene afdeling. De analgetische methoden zullen worden uitgelegd en hij/zij zal worden gerekruteerd voor het onderzoek als hij/zij ermee instemt. Er zijn gestandaardiseerde preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve analgetische regimes voor patiënten die een totale knievervanging ondergaan.

Voor preoperatief analgetisch regime wordt pregabaline 50 mg de avond voor de operatie gegeven. Hetzelfde analgetische regime wordt gebruikt op de dag voor de operatie. Voor intraoperatief regime wordt gestandaardiseerde intra-articulaire lokale anesthetische infiltratie gebruikt. Voor postoperatief analgetisch regime wordt PCA met morfine gebruikt. Naast PCA met morfine wordt een gestandaardiseerd analgetisch regime gebruikt - regelmatig pregabaline 50 mg nocte, paracetmal 1 g QID, Celebrex 200 mg BD wordt gedurende 5 dagen gegeven.

Patiënten worden gerandomiseerd in een van de drie groepen. Patiënten in de eerste groep (D1) krijgen preoperatief, intraoperatief en postoperatief een gestandaardiseerd oraal analgetisch regime. Naast het bovenstaande krijgen ze preoperatief intraveneus 8 mg dexamethason. Patiënten in de tweede (D2) groep krijgen preoperatief intraveneus 16 mg dexamethason, naast dezelfde preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve analgetische regimes. Patiënten in de derde groep (C) krijgen preoperatief intraveneus 4 ml 0,9% zoutoplossing, naast dezelfde preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve analgetische regimes.

Preoperatieve zorg Beoordeling vindt plaats op de pre-opnamekliniek of op de algemene afdeling. Preoperatief wordt pregabaline gegeven voor de operatie en op de dag voor de operatie. Het vasten begint zes uur voor de operatie.

Bewegingsbereik van de operatieknie, quadricepsfunctie, pijnscores van de aangedane knie worden de dag voor de operatie beoordeeld.

Preoperatieve ontstekingsmarker (bijv. CRP, ESR, tumornecrosefactor α, interleukine IL-6) en H'stix worden ingenomen op de dag van opname.

Anesthesie en intraoperatieve zorg

Alle patiënten worden verdoofd volgens het volgende protocol:

Bij aankomst in de operatiekamer wordt een intraveneuze canule van 18 of 16 gauge ingebracht. Standaard monitoring met pulsoximeter, niet-invasieve bloeddruk en elektrocardiogram met drie afleidingen zal voorafgaand aan inductie worden toegepast. Niet-invasieve bloeddruk wordt tijdens de operatie minstens elke 5 minuten gecontroleerd.

Patiënten krijgen spinale anesthesie voor de operatie met 2,4 ml 0,5% zware Marcaine wordt toegediend in de spinale ruimte nadat de positie is bevestigd met een spinale naald. Tijdens de procedure wordt geen intrathecaal opioïd toegediend. Patiënt zal gesedeerd worden met TCI propofol (0,3 -1 µg/ml) gedurende de hele totale knievervanging na succesvolle spinale anesthesie.

Intraveneus antibioticum zal worden gegeven vóór de huidincisie. Hypotensie zal worden behandeld met intraveneuze fenylefrine of efedrine naar goeddunken van de anesthesioloog. Intra-operatieve vloeistof 8-10 ml/kg/uur zal als onderhoud worden toegediend. Ook zal een intraveneuze bolus vloeistof worden gegeven ter vervanging van bloedverlies. Er wordt gebruik gemaakt van infuusvloeistofverwarmer en thermische deken met als doel een kerntemperatuur van 35,5-37,5 graden Celsius te behouden.

Lokale anesthesie-infiltratie van 40 ml 0,75% ropivacaïne, 0,5 ml 1:200.000 adrenaline, 30 mg ketorolac in 60 ml normale zoutoplossing zal worden toegediend door orthopedisch chirurgen na het inbrengen van het implantaat en het sluiten van de wond.

Patiënten worden vervolgens overgebracht naar de post anesthesie zorgeenheid (PACU) voor monitoring gedurende minimaal 1 uur. H'stix en H'cue worden 2 uur en 4 uur na preoperatieve injectie van dexamethason gecontroleerd.

Pijnstillende modaliteiten en pijnbeoordeling

Procedures voor alle analgetische modaliteiten worden hieronder beschreven:

Groep D1 Patiënten uit groep D krijgen een bolusinjectie van 2 ml zoutoplossing met 2 ml dexamethason (4 mg/ml) voordat de huid wordt ingesneden.

Groep D2 4 ml bolusinjectie van dexamethason (4 mg/ml) zal voorafgaand aan de incisie intraveneus worden toegediend.

Groep C 4 ml bolusinjectie van 0,9% zoutoplossing zal voorafgaand aan de incisie intraveneus worden gegeven.

Voor alle groepen In de verkoeverkamer na de operatie worden elke 5 minuten bolussen van 2 mg intraveneuze morfine gegeven totdat de numerieke pijnscore (NRS) lager is dan 4/10. Er wordt dan een PCA-machine aangesloten. De machine wordt geconfigureerd om 1 mg morfine per keer te geven en de uitsluitingsduur wordt ingesteld op 5 minuten. Er wordt geen achtergrondinfuus gegeven en de maximale dosislimiet is 0,1 mg/kg morfinesulfaat per uur.

Intramusculaire morfinesulfaat in een dosis van 0,1 mg/kg zal indien nodig om de 4 uur worden voorgeschreven voor een doorbraak vanaf postoperatieve dag 0. Intraveneus 4 mg ondansetron wordt indien nodig om de 4 uur gebruikt als er sprake is van misselijkheid of braken.

Op postoperatieve dag 0 hervat de patiënt het orale dieet als dit niet gecontra-indiceerd is. Orale paracetamol en COX-2-remmer worden gedurende 5 dagen gegeven. Orale pregabaline wordt gedurende 7 dagen gegeven.

Tijdens PCA-morfine worden de ademhalingsfrequentie, SpO2 en sedatiescore van de patiënt elk uur gecontroleerd. Hartslag en bloeddruk worden elke 4 uur gecontroleerd. NRS-pijnscores in rust, tijdens kniebewegingen, tijdens slaap, cumulatieve PCA-morfinedoses en aantal PCA-eisen/afgeleverde goederen, en bijwerkingen (misselijkheid, braken, duizeligheid) worden elke 4 uur geregistreerd. Patiënten worden elke dag beoordeeld door het pijnteam.

Patiënten zullen minimaal 2 dagen PCA-morfine gebruiken. Als NRS-pijnscores tijdens kniebewegingen op postoperatieve dag 2 lager zijn dan 4/10 of klinisch laag morfineverbruik, wordt PCA-morfine stopgezet. PCA-morfine wordt voortgezet als NRS gelijk is aan of groter is dan 4, of als de patiënt een hoge PCA-consumptie blijft gebruiken.

Nadat PCA-morfine is gestopt, worden de NRS-pijnscores in rust en tijdens kniebewegingen, evenals de dosis en frequentie van gebruikte nood-analgesie één keer per dag in kaart gebracht tot ontslag.

Chirurgische techniek/prothese De operatie wordt uitgevoerd door hetzelfde chirurgisch team met gestandaardiseerde chirurgische techniek. Alle patiënten krijgen een achterste gestabiliseerde knieprothese. Tranexaminezuur wordt gegeven volgens ons protocol. Gestandaardiseerd regime en techniek van lokale infiltratie van analgeticum aan het einde van de operatie zullen worden gegeven als onderdeel van het multimodale pijnbestrijdingsprotocol

Postoperatieve zorg en beoordeling Dag nul mobilisatie of vroege mobilisatie met PT en OT revalidatie wordt aangemoedigd na de operatie. Vloeiend dieet is toegestaan ​​op postoperatieve dag 0.

Het chirurgisch team beoordeelt het optreden van postoperatieve chirurgische complicaties, geschiktheid voor ontslag (goede pijnbeheersing, lopen, normale darmfunctie en vermogen om goed te eten zonder braken. Urineretentie zal ook worden gedocumenteerd.

Het bewegingsbereik van de operatieknie en andere revalidatieparameters zullen vanaf dag 0 tot de dag van ontslag worden beoordeeld door geallieerd gezondheidspersoneel.

Bijwerkingen van steroïden zijn gedocumenteerd, b.v. gastro-intestinale bloedingen, hyperglykemie, wondinfectie (Southampton wondbeoordelingsschaal) of andere systemische infecties zijn gedocumenteerd.

Het glucosegehalte wordt gemeten om 07.00 uur en 17.00 uur op dag 1 en dag 2. Insuline wordt gebruikt om de glucose <15 mmol/dl te houden. Ook zal er bloedonderzoek worden gedaan. Ontstekingsmarker b.v. ESR, CRF, tumornecrosefactor α, interleukine IL-6 worden ingenomen op dag 0, dag 1 en dag 2. Het hemoglobinegehalte en de noodzaak van transfusie worden gedocumenteerd.