Plantaris-frigjøring for ikke-insersjonell Achilles-tendinopati

Midportion Achilles tendinopati har vist seg å ha en forekomst på 1,85 per 1000 i den generelle befolkningen og er rapportert å være en karriereavsluttende tilstand hos opptil 5 % av profesjonelle idrettsutøvere. Hovedstøtten i behandlingen er for tiden typisk forskrivning av eksentriske styrkeøvelser, aktivitetsmodifisering og analgesi. Hvis konservativ intervensjon mislykkes, kan kirurgi indikeres, og en lang rekke forskjellige prosedyrer beskrives. Åpen akilleskirurgi kan være vellykket hos 75-100 % av pasientene, men debridering med eksisjon av områder med tendinose svekker senen og kan utsette tilbakeføringen til sport i opptil 18 måneder.

Det er for tiden en økende aksept for rollen til plantaris-senen i utviklingen av medial akillessene (AT) smerte og fokal medial akillessenen. Plantaris oppstår fra det laterale aspektet av den suprakondylære linjen av lårbenet, og går fra lateral til medial dyp til medial gastrocnemius og overfladisk til soleus, og settes inn i det mediale aspektet av calcaneus. Imidlertid er det stor variasjon i den nøyaktige innsettingen av plantaris-senen observert distalt. En stor studie som undersøkte 750 lemmer rapporterte 4 typer distal innsetting, en ytterligere studie rapporterte 3 forskjellige innsettingssteder, mens en nyere studie rapporterte 9 variasjoner. Konsekvent 10-20% av plantaris-sener er identifisert for å ha en direkte strukturell tilknytning til AT. Denne variasjonen av innsettingsmønstre kan forklare hvorfor noen individer er mer utsatt for plantarisproblemer enn andre.

Friksjon av plantaris-senen mot den mediale kanten av akillessenen og påfølgende smerte og hevelse er et betydelig problem hos eliteidrettsutøvere, med en årlig skadeforekomst på 3,9-9,3 % rapportert. Biomekaniske studier har antatt at dette skyldes at plantaris-senen er stivere og sterkere enn akillessenen (AT), og dermed reduserer dens evne til å forlenges som respons på belastning. Dette antas å forårsake friksjon mellom AT og plantaris som bidrar til peritendonbetennelse, som kan indusere tendinopatiendringer i AT enten gjennom en nevro-inflammatorisk mediering eller via en kompressiv mekanisme.

29 prosent av pasientene med NIAT reagerer ikke på konservativ behandling, og mange må gi opp sportslige aktiviteter. Pasienter som fortsetter å oppleve symptomer kan bli henvist til en høyvoluminjeksjon av paratenon under veiledning med ultralydskanning (USS) - dette tar sikte på å fjerne paratenonlaget fra AT som ofte blir adherent med fibrøse bånd. Dette fjerner også neovaskulariseringen fra den ventrale overflaten av AT - dette unormale vevet har nervefibre i seg, og det antas at dette er en viktig smertegenerator i NIAT. Det er imidlertid anerkjent at en undergruppe av pasienter med NIAT har isolert medialt lokalisert smerte ca. 4-6 cm fra innføring i os calcis. På USS og Magnetic Resonance Imaging (MRI) kan plantaris-senen sees å feste seg til det mediale aspektet av AT (enten settes inn i siden av AT direkte i stedet for os calcis eller blir adherent med fibrøst vev til AT mediale grense ). Dette er på nivå med AT hvor den har gjennomgått en 90 graders rotasjon og tilsvarer soleus-delen av senen. Siden plantaris-senen krysser 2 ledd (som kommer over kneet og føres inn i os calcis), mens soleus bare krysser ett ledd (ankelen), kan det være en differensiell bevegelse av plantaris mot den mediale grensen til AT og skape et friksjonssyndrom med påfølgende fokal betennelse og deretter tendinose av AT.

Behandlingen for dette "plantaris-syndromet" hvis det ikke reagerer på konservative tiltak eller USS-guidede injeksjoner, er å fjerne plantaris-senen og kirurgisk strippe det ventrale aspektet av AT gjennom et 3 cm medialt snitt. Dette utføres på teatre under generell anestesi med gode eller utmerkede resultater rapportert hos 90 % og 94 % av profesjonelle idrettsutøvere som vender tilbake til sport.3 Imidlertid har det vært artikler som rapporterer om vellykket behandling av pasienter som rent kuttet plantaris-senen ved bruk av en minimalt invasiv endoskopisk teknikk. Plantaris-senen er lett visualisert under USS og tenotomi av sener under USS-veiledning er beskrevet andre steder. Å utføre en tenotomi av plantaris-senen under USS-veiledning vil nødvendiggjøre et 5 mm snitt og kan utføres under lokalbedøvelse som poliklinisk. Foreløpig er det ikke kjent om dette er like bra som den åpne kirurgiske prosedyren utført i teater, og etterforskerne vil foreslå en randomisert studie som sammenligner teknikkene.

Begrunnelsen for den nåværende studien er derfor å sammenligne kliniske resultater og AT-strukturelle endringer hos pasienter med NIAT som gjennomgår plantaris-eksisjon ved bruk av en åpen kirurgisk prosedyre med de som gjennomgår en minimalt invasiv amerikansk guidet prosedyre utført i en poliklinikk. Førstnevnte er kjent for å gi gode kliniske resultater, men sistnevnte kan redusere postoperativ arrdannelse, restitusjonstider og kirurgiske kostnader betydelig. Derfor, hvis det blir funnet å være sammenlignbart, vil behandling av disse pasientene i klinikken med en ultralydveiledet plantaris-frigjøring tilby et ønskelig alternativ til kirurgi og resultere i en endring av gjeldende kliniske intervensjoner for denne populasjonen.