Plantaris-Release für nichtinsertionelle Achillessehnenentzündung

Es wurde festgestellt, dass die mittlere Achillessehnen-Tendinopathie eine Inzidenz von 1,85 pro 1000 in der Allgemeinbevölkerung aufweist und bei bis zu 5 % der Profisportler eine karrierebeendende Erkrankung darstellt. Die Hauptstütze der Behandlung ist derzeit typischerweise die Verschreibung von exzentrischen Kräftigungsübungen, Aktivitätsmodifikation und Analgesie. Bei Versagen der konservativen Intervention kann eine Operation indiziert sein, wobei eine Vielzahl unterschiedlicher Verfahren beschrieben wird. Eine offene Achillessehnenoperation kann bei 75-100 % der Patienten erfolgreich sein, aber ein Debridement mit Exzision von Tendinosebereichen schwächt die Sehne und kann die Rückkehr zum Sport um bis zu 18 Monate verzögern.

Derzeit wird die Rolle der Plantarissehne bei der Entstehung von Schmerzen der medialen Achillessehne (AT) und der fokalen medialen Achillessehnen-Tendinopathie zunehmend akzeptiert. Der Plantaris entspringt an der lateralen Seite der suprakondylären Linie des Femurs, verläuft von lateral nach medial tief zum medialen Gastrocnemius und oberflächlich zum Soleus und setzt in die mediale Seite des Fersenbeins ein. Es gibt jedoch große Unterschiede in der genauen Insertion der Plantarissehne, die distal beobachtet wird. Eine große Studie, die 750 Gliedmaßen untersuchte, berichtete von 4 Arten der distalen Einführung, eine weitere Studie berichtete von 3 verschiedenen Einführungsstellen, während eine neuere Studie von 9 Variationen berichtete. Konsequent wird festgestellt, dass 10-20 % der Plantaris-Sehnen eine direkte strukturelle Befestigung am AT aufweisen. Diese Vielfalt an Insertionsmustern kann erklären, warum manche Personen anfälliger für Plantaris-Probleme sind als andere.

Die Reibung der Plantarissehne am medialen Rand der Achillessehne und die daraus resultierenden Schmerzen und Schwellungen sind ein erhebliches Problem bei Elite-Leichtathleten mit einer jährlichen Verletzungshäufigkeit von 3,9–9,3 %. gemeldet. Biomechanische Studien haben die Hypothese aufgestellt, dass dies darauf zurückzuführen ist, dass die Plantaris-Sehne steifer und stärker ist als die Achillessehne (AT), wodurch ihre Fähigkeit, sich als Reaktion auf Belastung zu dehnen, verringert wird. Es wird angenommen, dass dies eine Reibung zwischen AT und Plantaris verursacht, die zu einer Peritendonentzündung beiträgt, die entweder durch eine neuroinflammatorische Vermittlung oder über einen Kompressionsmechanismus zu Tendinopathieänderungen am AT führen kann.

29 Prozent der Patienten mit NIAT sprechen auf eine konservative Behandlung nicht an und viele müssen sportliche Aktivitäten aufgeben. Patienten, bei denen weiterhin Symptome auftreten, können für eine hochvolumige Injektion des Paratenons unter Ultraschallkontrolle (USS) überwiesen werden – dies zielt darauf ab, die Paratenonschicht vom AT zu entfernen, die häufig mit fibrösen Bändern verklebt wird. Dadurch wird auch die Neovaskularisation von der ventralen Oberfläche des AT entfernt – dieses abnormale Gewebe enthält Nervenfasern, und es wird angenommen, dass dies ein Hauptschmerzerzeuger bei NIAT ist. Es wird jedoch anerkannt, dass eine Untergruppe von Patienten mit NIAT etwa 4-6 cm nach dem Einsetzen in das Os calcis isolierte medial lokalisierte Schmerzen hat. Bei USS und Magnetresonanztomographie (MRT) kann man sehen, dass die Plantarissehne am medialen Aspekt des AT anhaftet (entweder indem sie direkt in die Seite des AT und nicht in das Os calcis eindringt oder mit fibrösem Gewebe an der medialen Grenze des AT anhaftet). ). Dieser befindet sich auf Höhe des AT, wo er um 90 Grad gedreht wurde und dem Soleus-Teil der Sehne entspricht. Da die Plantaris-Sehne zwei Gelenke kreuzt (die über dem Knie beginnen und in das Os calcis einführen), während der Soleus nur ein Gelenk (den Knöchel) kreuzt, kann es zu einer unterschiedlichen Bewegung der Plantaris gegen die mediale Grenze des AT kommen, was ein Reibungssyndrom verursacht mit anschließender fokaler Entzündung und dann Tendinose des AT.

Die Behandlung für dieses "Plantaris-Syndrom", wenn es auf konservative Maßnahmen oder USS-geführte Injektionen nicht anspricht, besteht darin, die Plantaris-Sehne zu entfernen und den ventralen Aspekt des AT durch einen 3 cm langen medialen Einschnitt chirurgisch zu entfernen. Dies wird in Operationssälen unter Vollnarkose durchgeführt, wobei 90 % und 94 % der Profisportler, die wieder in den Sport zurückkehren, von guten oder hervorragenden Ergebnissen berichten.3 Es gab jedoch Artikel, die über die erfolgreiche Behandlung von Patienten berichteten, die lediglich die Plantarissehne mit einer minimal-invasiven endoskopischen Technik durchtrennten. Die Plantarissehne lässt sich unter USS leicht darstellen, und die Tenotomie von Sehnen unter USS-Anleitung wird an anderer Stelle beschrieben. Die Durchführung einer Tenotomie der Plantarissehne unter USS-Führung würde einen 5-mm-Schnitt erfordern und kann ambulant unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Derzeit ist nicht bekannt, ob dies so gut ist wie das offene chirurgische Verfahren, das im Theater durchgeführt wird, und die Forscher würden eine randomisierte Studie zum Vergleich der Techniken vorschlagen.

Die Begründung für die aktuelle Studie besteht daher darin, die klinischen Ergebnisse und strukturellen AT-Veränderungen bei Patienten mit NIAT, die sich einer Plantaris-Exzision unter Verwendung eines offenen chirurgischen Verfahrens unterziehen, mit denen zu vergleichen, die sich einem minimal-invasiven US-geführten Verfahren unterziehen, das in einer Ambulanz durchgeführt wird. Ersteres ist dafür bekannt, gute klinische Ergebnisse zu liefern, letzteres könnte jedoch postoperative Narbenbildung, Genesungszeiten und Operationskosten erheblich reduzieren. Daher würde die Behandlung dieser Patienten in der Klinik mit einer ultraschallgesteuerten Plantarisfreigabe eine wünschenswerte Alternative zur Operation darstellen, wenn sie als vergleichbar befunden wird, und zu einer Änderung der derzeitigen klinischen Interventionen für diese Population führen.