Wersja Plantaris dla nieinsercyjnej tendinopatii ścięgna Achillesa

Stwierdzono, że częstość występowania tendinopatii środkowej części ścięgna Achillesa wynosi 1,85 na 1000 w populacji ogólnej i jest zgłaszana jako stan kończący karierę nawet u 5% zawodowych sportowców. Obecnie podstawą leczenia jest zwykle przepisywanie ekscentrycznych ćwiczeń wzmacniających, modyfikacja aktywności i analgezja. Jeśli interwencja zachowawcza nie powiedzie się, może być wskazana operacja i opisano szeroki zakres różnych procedur. Otwarta operacja ścięgna Achillesa może być skuteczna u 75-100% pacjentów, ale oczyszczenie z wycięciem obszarów ścięgna osłabia ścięgno i może opóźnić powrót do sportu nawet o 18 miesięcy.

Obecnie rośnie akceptacja roli ścięgna podeszwowego w rozwoju bólu przyśrodkowego ścięgna Achillesa (AT) i ogniskowej przyśrodkowej tendinopatii ścięgna Achillesa. Podeszwa wywodzi się z bocznej części linii nadkłykciowej kości udowej, przechodząc od bocznej do przyśrodkowej głębokiej do przyśrodkowej mięśnia brzuchatego łydki i powierzchownej do płaszczkowatej, wchodząc w przyśrodkową część kości piętowej. Istnieje jednak duże zróżnicowanie dokładnego przyczepu ścięgna podeszwowego obserwowanego dystalnie. W dużym badaniu obejmującym 750 kończyn odnotowano 4 rodzaje wkłuć dystalnych, w kolejnym badaniu 3 różne miejsca wkłuć, podczas gdy nowsze badanie wykazało 9 wariantów. Konsekwentnie identyfikuje się, że 10-20% ścięgien plantaris ma bezpośrednie połączenie strukturalne z AT. Ta różnorodność wzorców wstawiania może wyjaśniać, dlaczego niektóre osoby są bardziej podatne na problemy z plantaris niż inne.

Tarcie ścięgna podeszwowego o przyśrodkową granicę ścięgna Achillesa, a następnie ból i obrzęk to poważny problem u elitarnych lekkoatletów, z roczną częstością występowania urazów na poziomie 3,9-9,3% zgłoszone. W badaniach biomechanicznych wysunięto hipotezę, że jest to spowodowane tym, że ścięgno podeszwowe jest sztywniejsze i mocniejsze niż ścięgno Achillesa (AT), co zmniejsza jego zdolność do wydłużania się w odpowiedzi na obciążenie. Uważa się, że powoduje to tarcie między AT a mięśniem podeszwowym, przyczyniając się do zapalenia okołościęgna, które może wywoływać zmiany tendinopatii w AT poprzez mediację neurozapalną lub poprzez mechanizm uciskowy.

Dwadzieścia dziewięć procent pacjentów z NIAT nie reaguje na konserwatywne leczenie, a wielu musi zrezygnować z zajęć sportowych. Pacjenci, u których nadal występują objawy, mogą zostać skierowani na wstrzyknięcie dużej objętości paratenonu pod kontrolą ultrasonografii (USS) - ma to na celu usunięcie warstwy paratenonu z AT, która często przylega włóknistymi pasmami. To również usuwa neowaskularyzację z brzusznej powierzchni AT - ta nieprawidłowa tkanka zawiera włókna nerwowe i uważa się, że jest to główny generator bólu w NIAT. Uznaje się jednak, że podgrupa pacjentów z NIAT ma izolowany ból zlokalizowany przyśrodkowo w odległości około 4-6 cm od przyczepu do os calcis. W badaniu USS i obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) można zauważyć, że ścięgno podeszwy przyczepia się do przyśrodkowej części AT (albo przyczepia się bezpośrednio do bocznej części AT, a nie do kości piętowej, albo przylega tkanką włóknistą do przyśrodkowej granicy AT ). Znajduje się na poziomie AT, gdzie został obrócony o 90 stopni i odpowiada części płaszczkowatej ścięgna. Ponieważ ścięgno podeszwowe przecina 2 stawy (rozpoczyna się nad kolanem i wchodzi do kości piętowej), podczas gdy mięsień płaszczkowaty przechodzi tylko przez jeden staw (kostkę), może wystąpić zróżnicowany ruch podeszwy w stosunku do przyśrodkowej granicy AT, tworząc zespół tarcia z późniejszym ogniskowym zapaleniem, a następnie tendinozą AT.

Leczenie tego „zespołu plantaris”, jeśli nie reaguje na środki zachowawcze lub zastrzyki pod kontrolą USS, polega na usunięciu ścięgna podeszwowego i chirurgicznym usunięciu brzusznej części AT przez 3 cm przyśrodkowe nacięcie. Odbywa się to w salach kinowych w znieczuleniu ogólnym, z dobrymi lub doskonałymi wynikami u 90% i 94% zawodowych sportowców powracających do sportu.3 Istnieją jednak artykuły donoszące o skutecznym leczeniu pacjentów po przecięciu ścięgna podeszwowego przy użyciu minimalnie inwazyjnej techniki endoskopowej. Ścięgno podeszwowe można łatwo uwidocznić pod kontrolą USS, a tenotomię ścięgien pod kontrolą USS opisano w innym miejscu. Wykonanie tenotomii ścięgna podeszwowego pod kontrolą USS wymagałoby nacięcia 5 mm i może być wykonane w znieczuleniu miejscowym w warunkach ambulatoryjnych. Obecnie nie wiadomo, czy jest to tak dobre, jak otwarta procedura chirurgiczna wykonywana na sali operacyjnej, a badacze proponują randomizowane badanie porównujące te techniki.

Dlatego uzasadnieniem obecnego badania jest porównanie wyników klinicznych i zmian strukturalnych AT u pacjentów z NIAT poddawanych wycięciu podeszwy przy użyciu otwartej procedury chirurgicznej z pacjentami poddawanymi minimalnie inwazyjnej procedurze pod kontrolą USG wykonywanej w warunkach ambulatoryjnych. Wiadomo, że pierwszy z nich zapewnia dobre wyniki kliniczne, jednak drugi może znacznie zmniejszyć blizny pooperacyjne, czas rekonwalescencji i koszty chirurgiczne. Tak więc, jeśli okaże się, że jest to porównywalne, leczenie tych pacjentów w klinice za pomocą uwalniania plantaris pod kontrolą USG stanowiłoby pożądaną alternatywę dla operacji i spowodowałoby zmianę obecnych interwencji klinicznych w tej populacji.