Plantaris release voor niet-insertionele achillestendinopathie

Achilles tendinopathie in het middengedeelte heeft een incidentie van 1,85 per 1000 in de algemene bevolking en is naar verluidt een carrière-einde aandoening bij tot 5% van de professionele atleten. De steunpilaar van de behandeling op dit moment is meestal het voorschrijven van excentrische versterkende oefeningen, activiteitsverandering en analgesie. Als conservatieve interventie faalt, kan een operatie geïndiceerd zijn en wordt een breed scala aan verschillende procedures beschreven. Open achillespeeschirurgie kan succesvol zijn bij 75-100% van de patiënten, maar debridement met excisie van gebieden met tendinose verzwakt de pees en kan de terugkeer naar sport tot 18 maanden vertragen.

Er is momenteel een groeiende acceptatie voor de rol van de plantarispees bij de ontwikkeling van mediale achillespeespijn (AT) en focale mediale achillestendinopathie. De plantaris komt voort uit het laterale aspect van de supracondylaire lijn van het dijbeen, gaat van lateraal naar mediaal diep naar mediaal gastrocnemius en oppervlakkig naar soleus, en voegt zich in het mediale aspect van de calcaneus. Er is echter een grote variatie in de exacte insertie van de plantarispees die distaal wordt waargenomen. Een grote studie die 750 ledematen onderzocht, rapporteerde 4 soorten distale insertie, een andere studie rapporteerde 3 verschillende insertieplaatsen, terwijl een recentere studie 9 variaties rapporteerde. Consequent wordt vastgesteld dat 10-20% van de plantarispezen een directe structurele aanhechting heeft aan de AT. Deze verscheidenheid aan inbrengpatronen kan verklaren waarom sommige individuen vatbaarder zijn voor plantarisproblemen dan andere.

Wrijving van de plantarispees tegen de mediale rand van de achillespees en de daaropvolgende pijn en zwelling is een aanzienlijk probleem bij topsporters, met een jaarlijkse incidentie van blessures van 3,9-9,3% gemeld. Biomechanische studies hebben verondersteld dat dit te wijten is aan het feit dat de plantarispees stijver en sterker is dan de achillespees (AT), waardoor het vermogen om uit te rekken als reactie op belasting wordt verminderd. Aangenomen wordt dat dit wrijving veroorzaakt tussen de AT en plantaris, wat bijdraagt ​​​​aan peritendonontsteking, wat tendinopathieveranderingen in de AT kan veroorzaken door ofwel een neuro-inflammatoire bemiddeling of via een compressiemechanisme.

Negenentwintig procent van de patiënten met NIAT reageert niet op conservatieve behandeling en velen moeten stoppen met sporten. Patiënten die symptomen blijven ervaren, kunnen worden doorverwezen voor een hoogvolume-injectie van de paratenon onder begeleiding van echografie (USS) - dit heeft tot doel de paratenonlaag van de AT te verwijderen, die vaak hecht met fibreuze banden. Dit verwijdert ook de neovascularisatie van het ventrale oppervlak van de AT - dit abnormale weefsel bevat zenuwvezels en er wordt aangenomen dat dit een belangrijke pijngenerator is bij NIAT. Erkend wordt echter dat een subgroep van patiënten met NIAT geïsoleerde mediaal gelokaliseerde pijn heeft ongeveer 4-6 cm vanaf insertie in de os calcis. Op USS en Magnetic Resonance Imaging (MRI) kan worden gezien dat de plantarispees zich hecht aan het mediale aspect van de AT (ofwel direct in de zijkant van de AT inbrengen in plaats van de os calcis, ofwel met fibreus weefsel hechten aan de AT mediale grens ). Dit is ter hoogte van de AT waar het een rotatie van 90 graden heeft ondergaan en komt overeen met het soleusgedeelte van de pees. Aangezien de plantarispees 2 gewrichten kruist (beginnend boven de knie en ingebracht in de os calcis) terwijl de soleus slechts één gewricht kruist (de enkel), kan er een differentiële beweging zijn van de plantaris tegen de mediale rand van de AT waardoor een wrijvingssyndroom ontstaat. met daaropvolgende focale ontsteking en vervolgens tendinose van de AT.

De behandeling voor dit "plantaris-syndroom" als het niet reageert op conservatieve maatregelen of USS-geleide injecties, is het verwijderen van de plantaris-pees en het chirurgisch strippen van het ventrale aspect van de AT door een mediale incisie van 3 cm. Dit wordt uitgevoerd in theaters onder algemene verdoving, waarbij goede of uitstekende resultaten worden gemeld bij 90% en 94% van de professionele atleten die weer gaan sporten.3 Er zijn echter artikelen geweest waarin melding werd gemaakt van de succesvolle behandeling van patiënten die puur de plantarispees doorsneden met behulp van een minimaal invasieve endoscopische techniek. De plantarispees kan gemakkelijk worden gevisualiseerd onder USS en tenotomie van pezen onder USS-begeleiding wordt elders beschreven. Het uitvoeren van een tenotomie van de plantarispees onder begeleiding van USS zou een incisie van 5 mm vereisen en kan poliklinisch onder plaatselijke verdoving worden uitgevoerd. Momenteel is niet bekend of dit even goed is als de open chirurgische procedure die in het theater wordt uitgevoerd en de onderzoekers zouden een gerandomiseerde studie voorstellen om de technieken te vergelijken.

De grondgedachte voor de huidige studie is daarom het vergelijken van klinische uitkomsten en AT structurele veranderingen bij patiënten met NIAT die excisie van de plantaris ondergaan met behulp van een open chirurgische ingreep met degenen die een minimaal invasieve, door de VS geleide procedure ondergaan die wordt uitgevoerd in een polikliniek. Van de eerste is bekend dat deze goede klinische resultaten oplevert, maar de laatste kan postoperatieve littekens, hersteltijden en chirurgische kosten aanzienlijk verminderen. Dus, indien vergelijkbaar bevonden, zou behandeling van deze patiënten in de kliniek met een echogeleide plantaris-release een wenselijk alternatief voor chirurgie zijn en resulteren in een verandering van de huidige klinische interventies voor deze populatie.