Plantaris Release för icke-insertionell Achilles Tendinopati

Midportion Achilles tendinopati har visat sig ha en incidens på 1,85 per 1000 i den allmänna befolkningen och rapporteras vara ett karriäravslutande tillstånd hos upp till 5 % av professionella idrottare. Stödpelaren i behandlingen för närvarande är vanligtvis ordination av excentriska förstärkningsövningar, aktivitetsmodifiering och smärtlindring. Om konservativ intervention misslyckas kan operation indikeras och ett brett utbud av olika procedurer beskrivs. Öppen akilleskirurgi kan vara framgångsrik hos 75-100 % av patienterna, men debridering med excision av områden med tendinos försvagar senan och kan fördröja återgången till sporten i upp till 18 månader.

Det finns för närvarande en växande acceptans för rollen av plantaris-senan i utvecklingen av medial akillessenesmärta (AT) och fokal medial akillessenedinopati. Plantaris uppstår från den laterala aspekten av den suprakondylära linjen av lårbenet, passerar från laterala till mediala djupa till mediala gastrocnemius och ytliga till soleus, in i den mediala aspekten av calcaneus. Det finns emellertid stor variation i den exakta insättningen av plantaris-senan observerad distalt. En stor studie som undersökte 750 lemmar rapporterade 4 typer av distala insättningar, en ytterligare studie rapporterade 3 olika insättningsställen, medan en nyare studie rapporterade 9 variationer. Genomgående identifieras 10-20% av plantarissenorna ha en direkt strukturell anknytning till AT. Denna variation av insättningsmönster kan förklara varför vissa individer är mer benägna att drabbas av plantarisproblem än andra.

Friktion av plantaris-senan mot den mediala gränsen av akillessenan och efterföljande smärta och svullnad är ett betydande problem hos elitidrottare, med en årlig skadeincidens på 3,9-9,3 % rapporterad. Biomekaniska studier har antagit att detta beror på att plantarissenan är styvare och starkare än akillessenan (AT), vilket minskar dess förmåga att töjas som svar på belastning. Detta tros orsaka friktion mellan AT och plantaris, vilket bidrar till peritendoninflammation, vilket kan inducera tendinopatiförändringar i AT genom antingen en neuroinflammatorisk mediation eller via en kompressionsmekanism.

Tjugonio procent av patienterna med NIAT svarar inte på konservativ behandling och många måste ge upp idrottsaktiviteter. Patienter som fortsätter att uppleva symtom kan hänvisas till en injektion med hög volym av paratenon under ultraljudsundersökning (USS) vägledning - detta syftar till att ta bort paratenonlagret från AT som ofta blir vidhäftande med fibrösa band. Detta tar också bort neovaskulariseringen från den ventrala ytan av AT - denna onormala vävnad har nervfibrer inom sig och man tror att detta är en viktig smärtgenerator i NIAT. Det är dock känt att en undergrupp av patienter med NIAT har isolerad medialt lokaliserad smärta cirka 4-6 cm från införandet i oscalcis. På USS och magnetisk resonanstomografi (MRI) kan plantaris-senan ses fästa vid den mediala aspekten av AT (antingen förs in i sidan av AT direkt snarare än os calcis eller blir vidhäftande med fibrös vävnad till AT mediala gränsen ). Detta är på nivån för AT där den har genomgått en 90 graders rotation och motsvarar den soleus delen av senan. Eftersom plantarissenan korsar 2 leder (har sitt ursprung ovanför knäet och förs in i os calcis) medan soleus endast korsar en led (ankeln) kan det finnas en differentiell rörelse av plantaris mot den mediala gränsen av AT vilket skapar ett friktionssyndrom med efterföljande fokal inflammation och sedan tendinos av AT.

Behandlingen av detta "plantarissyndrom" om det inte svarar på konservativa åtgärder eller USS-guidade injektioner är att ta bort plantarissenan och kirurgiskt strippa den ventrala aspekten av AT genom ett 3 cm medialt snitt. Detta utförs på teatrar under allmän narkos med goda eller utmärkta resultat som rapporteras hos 90 % och 94 % av professionella idrottare som återvänder till sporten.3 Det har dock funnits artiklar som rapporterar om framgångsrik behandling av patienter som rent skär plantaris-senan med en minimalt invasiv endoskopisk teknik. Plantaris-senan är lätt att visualisera under USS och tenotomi av senor under USS-vägledning beskrivs på andra ställen. Att utföra en tenotomi av plantaris-senan under USS-vägledning skulle kräva ett 5 mm snitt och kan utföras under lokalbedövning som poliklinisk patient. För närvarande är det inte känt om detta är lika bra som det öppna kirurgiska ingreppet som utförs på teater och utredarna skulle föreslå en randomiserad studie som jämför teknikerna.

Skälet för den aktuella studien är därför att jämföra kliniska resultat och AT-strukturella förändringar hos patienter med NIAT som genomgår plantarisexcision med ett öppet kirurgiskt ingrepp med de som genomgår en minimalt invasiv amerikansk guidad procedur utförd på en poliklinik. Den förra är känd för att ge goda kliniska resultat, men den senare kan avsevärt minska postoperativa ärrbildningar, återhämtningstider och kirurgiska kostnader. Om de visar sig vara jämförbara, skulle behandling av dessa patienter på kliniken med en ultraljudsstyrd plantaris-frisättning erbjuda ett önskvärt alternativ till kirurgi och resultera i en förändring av nuvarande kliniska insatser för denna population.