Plantaris Release pro non-inserční Achillovu tendinopatii

Bylo zjištěno, že střední Achillova tendinopatie má incidenci 1,85 na 1000 v běžné populaci a uvádí se, že je stavem končícím kariéru až u 5 % profesionálních sportovců. Základem léčby je v současnosti typicky předepisování excentrických posilovacích cvičení, úprava aktivity a analgezie. Pokud konzervativní intervence selže, může být indikována operace a je popsána široká škála různých postupů. Otevřená operace Achillovy šlachy může být úspěšná u 75–100 % pacientů, ale debridement s excizí oblastí tendinózy oslabuje šlachu a může oddálit návrat ke sportu až o 18 měsíců.

V současné době roste akceptace role šlachy plantaris při rozvoji mediální bolesti Achillovy šlachy (AT) a fokální mediální tendinopatie Achillovy šlachy. Plantaris vychází z laterálního aspektu suprakondylické linie femuru, přechází z laterálního do mediálního hlubokého k mediálnímu gastrocnemiu a povrchově k soleus, vsouvá se do mediálního aspektu kalkanea. Existují však velké rozdíly v přesném zavedení šlachy plantaris pozorované distálně. Velká studie zkoumající 750 končetin uvádí 4 typy distální inzerce, další studie uvádí 3 různá místa inzerce, zatímco novější studie uvádí 9 variant. Důsledně je identifikováno 10-20 % šlach plantaris, které mají přímé strukturální připojení k AT. Tato rozmanitost vzorů zavádění může vysvětlovat, proč jsou někteří jedinci náchylnější k problémům s plantaris než jiní.

Tření šlachy plantaris o mediální hranici Achillovy šlachy a následná bolest a otok je významným problémem u elitních atletů, s roční incidencí úrazů 3,9–9,3 %. hlášeno. Biomechanické studie předpokládaly, že je to způsobeno tím, že šlacha plantaris je tužší a silnější než Achillova šlacha (AT), čímž se snižuje její schopnost prodlužování v reakci na zatížení. Má se za to, že to způsobuje tření mezi AT a plantaris přispívající k zánětu peritendonu, který může vyvolat tendinopatii změny AT buď prostřednictvím neurozánětlivého zprostředkování nebo prostřednictvím kompresního mechanismu.

Dvacet devět procent pacientů s NIAT nereaguje na konzervativní léčbu a mnozí se musí vzdát sportovních aktivit. Pacienti, kteří nadále pociťují symptomy, mohou být odesláni k injekci paratenonu ve velkém objemu pod vedením ultrazvukového skenování (USS) – cílem je odstranit vrstvu paratenonů z AT, která často přilne k vazivovým pruhům. Tím se také odstraní neovaskularizace z ventrálního povrchu AT - tato abnormální tkáň má v sobě nervová vlákna a má se za to, že to je hlavní generátor bolesti u NIAT. Uznává se však, že podskupina pacientů s NIAT má izolovanou mediálně lokalizovanou bolest přibližně 4-6 cm od vložení do kalcisu osi. Na USS a zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) lze vidět, jak se šlacha plantaris připojuje k mediálnímu aspektu AT (buď se zavádí přímo do strany AT spíše než kalcis os, nebo přilne fibrózní tkání k mediálnímu okraji AT ). To je na úrovni AT, kde prošlo rotací o 90 stupňů a odpovídá lýtkové části šlachy. Vzhledem k tomu, že šlacha plantaris protíná 2 klouby (vycházející nad kolenem a zavádí se do os calcis), zatímco šlacha soleus prochází pouze jedním kloubem (kotníkem), může docházet k rozdílnému pohybu plantaris proti mediálnímu okraji AT, což vytváří frikční syndrom s následným ložiskovým zánětem a následně tendinózou AT.

Léčba tohoto „plantaris syndromu“, pokud nereaguje na konzervativní opatření nebo injekce řízené USS, spočívá v odstranění šlachy plantaris a chirurgickém odstranění ventrální části AT prostřednictvím 3 cm mediální incize. To se provádí v divadlech v celkové anestezii s dobrými nebo vynikajícími výsledky u 90 % a 94 % profesionálních sportovců vracejících se ke sportu.3 Objevily se však práce popisující úspěšnou léčbu pacientů čistě naříznutím šlachy plantaris pomocí minimálně invazivní endoskopické techniky. Šlachu plantaris lze snadno vizualizovat pod USS a tenotomie šlach pod vedením USS je popsána jinde. Provedení tenotomie šlachy plantaris pod vedením USS by vyžadovalo 5mm incizi a lze ji provést v lokální anestezii jako ambulantní pacient. V současné době není známo, zda je to tak dobré jako otevřený chirurgický zákrok prováděný na sále a vyšetřovatelé by navrhli randomizovanou studii porovnávající techniky.

Důvodem pro tuto studii je proto srovnání klinických výsledků a strukturálních změn AT u pacientů s NIAT podstupujících excizi plantaris pomocí otevřeného chirurgického zákroku s těmi, kteří podstupují minimálně invazivní US řízený výkon prováděný na ambulanci. První z nich je známý tím, že poskytuje dobré klinické výsledky, ale druhý by mohl významně snížit pooperační zjizvení, dobu zotavení a chirurgické náklady. Pokud by se tedy zjistilo, že jsou srovnatelné, léčba těchto pacientů na klinice pomocí ultrazvuku řízeného uvolnění plantaris by nabídla žádoucí alternativu k chirurgickému zákroku a vedlo by ke změně současných klinických intervencí pro tuto populaci.