Liberação plantar para tendinopatia de Aquiles não insercional

Verificou-se que a tendinopatia de Aquiles da porção média tem uma incidência de 1,85 por 1000 na população em geral e é relatada como uma condição de fim de carreira em até 5% dos atletas profissionais. Atualmente, a base do tratamento é a prescrição de exercícios excêntricos de fortalecimento, modificação da atividade e analgesia. Se a intervenção conservadora falhar, a cirurgia pode ser indicada, e uma ampla gama de procedimentos diferentes é descrita. A cirurgia aberta de Aquiles pode ser bem-sucedida em 75-100% dos pacientes, mas o desbridamento com excisão de áreas de tendinose enfraquece o tendão e pode atrasar o retorno ao esporte por até 18 meses.

Atualmente, existe uma aceitação crescente do papel do tendão plantar no desenvolvimento da dor do tendão de Aquiles medial (TA) e da tendinopatia de Aquiles medial focal. O plantar surge do aspecto lateral da linha supracondilar do fêmur, passando de lateral para medial, profundo para medial gastrocnêmio e superficial para sóleo, inserindo-se no aspecto medial do calcâneo. No entanto, há grande variação na inserção exata do tendão plantar observada distalmente. Um grande estudo que examinou 750 membros relatou 4 tipos de inserção distal, um estudo posterior relatou 3 locais de inserção diferentes, enquanto um estudo mais recente relatou 9 variações. Consistentemente 10-20% dos tendões plantares são identificados como tendo uma fixação estrutural direta ao AT. Essa variedade de padrões de inserção pode explicar por que alguns indivíduos são mais propensos a problemas plantares do que outros.

A fricção do tendão plantar contra a borda medial do tendão de Aquiles e subsequente dor e inchaço é um problema significativo em atletas de atletismo de elite, com uma incidência anual de lesão de 3,9-9,3%. relatado. Estudos biomecânicos levantaram a hipótese de que isso se deve ao fato de o tendão plantar ser mais rígido e mais forte que o tendão de Aquiles (TA), reduzindo assim sua capacidade de alongar em resposta ao carregamento. Acredita-se que isso cause fricção entre o TA e o plantar, contribuindo para a inflamação do peritendão, que pode induzir alterações tendinopatias no TA por meio de uma mediação neuroinflamatória ou por meio de um mecanismo compressivo.

Vinte e nove por cento dos pacientes com NIAT não respondem ao tratamento conservador e muitos têm que desistir de atividades esportivas. Os pacientes que continuam a apresentar sintomas podem ser encaminhados para uma injeção de alto volume do paratendão sob orientação de ultrassom (USS) - isso visa retirar a camada do paratendão do AT, que muitas vezes se torna aderente com bandas fibrosas. Isso também remove a neovascularização da superfície ventral do TA - esse tecido anormal contém fibras nervosas e acredita-se que seja um dos principais geradores de dor no NIAT. No entanto, reconhece-se que um subgrupo de pacientes com NIAT apresenta dor localizada medialmente a aproximadamente 4-6 cm da inserção no os calcis. Na USS e na ressonância magnética (MRI), o tendão plantar pode ser visto anexando-se ao aspecto medial do AT (inserindo-se diretamente no lado do AT, em vez de os calcis ou tornando-se aderente com tecido fibroso à borda medial do AT). ). Isso está no nível do AT, onde ele sofreu uma rotação de 90 graus e corresponde à parte sóleo do tendão. Como o tendão plantar cruza 2 articulações (originando-se acima do joelho e inserindo-se no os calcis), enquanto o sóleo cruza apenas uma articulação (o tornozelo), pode haver um movimento diferencial do plantar contra a borda medial do TA, criando uma síndrome de fricção com subsequente inflamação focal e depois tendinose do TA.

O tratamento para essa "síndrome plantar" se ela não responder a medidas conservadoras ou injeções guiadas por USS é remover o tendão plantar e remover cirurgicamente o aspecto ventral do TA por meio de uma incisão medial de 3 cm. Isso é realizado em salas de cirurgia sob anestesia geral, com resultados bons ou excelentes sendo relatados em 90% e 94% dos atletas profissionais que retornam ao esporte.3 No entanto, existem trabalhos relatando o tratamento bem-sucedido de pacientes que cortam puramente o tendão plantar usando uma técnica endoscópica minimamente invasiva. O tendão plantar é facilmente visualizado sob USS e a tenotomia dos tendões sob orientação do USS é descrita em outro lugar. A realização de uma tenotomia do tendão plantar sob orientação do USS exigiria uma incisão de 5 mm e pode ser realizada sob anestesia local como paciente ambulatorial. Atualmente não se sabe se isso é tão bom quanto o procedimento cirúrgico aberto realizado no teatro e os investigadores proporiam um estudo randomizado comparando as técnicas.

A justificativa para o presente estudo, portanto, é comparar os resultados clínicos e as alterações estruturais do AT em pacientes com NIAT submetidos à excisão plantar usando um procedimento cirúrgico aberto com aqueles submetidos a um procedimento minimamente invasivo guiado por US realizado em um ambulatório. O primeiro é conhecido por fornecer bons resultados clínicos, no entanto, o último pode reduzir significativamente as cicatrizes pós-operatórias, os tempos de recuperação e os custos cirúrgicos. Assim, se for comparável, tratar esses pacientes na clínica com uma liberação plantar guiada por ultrassom ofereceria uma alternativa desejável à cirurgia e resultaria em uma mudança nas intervenções clínicas atuais para essa população.