Intranasal ketamin som et tillegg til fentanyl for prehospital behandling av akutte traumatiske smerter

STUDIESYNOPSIS Mål Hovedmålet er å estimere andelen av forsøkspersonene som rapporterer klinisk viktige reduksjoner i smerteskår (definert som 2 poeng på en 0-10 verbal numerisk vurderingsskala) etter å ha mottatt en enkeltdose fentanyl (i henhold til lokal standard) med eller uten intranasal (IN) ketamin (50 mg) før sykehusankomst for behandling av akutte traumatiske smerter.

Design og resultater Denne protokollen beskriver to koblede studier utført som en prospektiv, randomisert, placebokontrollert klinisk studie på ett sted. Primærstudien har en primær utfallsvariabel for reduksjon av rapportert smerte på minst 2 poeng (på 0-10 Verbal Numerical Rating Scale1,2) når man sammenligner smerteskåren før behandling med smerteskåren oppnådd ved revurdering 30 minutter etter medisinadministrasjon; sekundære utfall av den primære studien inkluderer reduksjon av rapportert smerte ved ankomst til akuttmottaket (ED); forekomsten av uønskede hendelser; ytterligere opiatkrav før akuttmottaket ankomst og i de første tre timene av akuttmottaket. Den sekundære studien utforsker sekundære utfall inkludert: utvikling av kronisk smerte (målt ved Brief Pain Inventory,3) eller posttraumatisk stresslidelse (målt ved PTSD-sjekklisten for DSM-54) og generell tilfredshet med livet (målt ved Satisfaction With Life Scale5) ved 90 dager etter skade.

Intervensjoner og varighet Voksne menn som kvalifiserer for prehospital smertebehandling i henhold til paramediske stående ordre, vil bli screenet for inkludering og vil gjennomgå informert samtykke for den primære studien. Etter ankomst til ED vil forsøkspersoner som har samtykket til den primære prøven bli kontaktet for inkludering i den sekundære prøven. Prehospitalt samtykke for registrering av primære forsøk og administrering av studiemedikamenter vil skje samtidig med mottak av en enkelt dose fentanyl (IV, IM eller IN i henhold til gjeldende standardpraksis). Personer som samtykker, vil bli randomisert 1:1 til å motta enten 50 mg IN ketamin eller IN saltvann placebo. Smerte vil bli vurdert på en skala fra 0-10 av forsøkspersonen før behandling og 30 minutter etter behandling, og vil motta ytterligere smertevurderinger med 30 minutters intervaller de første tre timene av ED-behandlingen. Ytterligere smertestillende medisiner gitt før sykehusankomst og innen de første tre timene etter akuttbehandling vil også bli registrert. Det primære resultatet av den primære studien vil være reduksjon i baseline smerte mellom målingen før behandling og 30 minutter etter medisinadministrasjon. Samtykke for den sekundære utprøvingen vil bli innhentet for de ytterligere baselinevurderingene for sekundære utfall og ved 90-dagers oppfølging. Generell tilfredshet med livet og symptomer på PTSD og kroniske smerter vil bli vurdert før sykehusdisponering (personlig) og via telefonoppfølging 90 dager (+/- 14 dager) etter skade. Pasienten vil ha muligheten til å fullføre 90-dagers oppfølgingsvurderinger personlig dersom det faller sammen med en klinisk avtale på medisinsk campus.

Prøvestørrelse og kraft Vi anser en 2-punkts reduksjon i smerte for å være klinisk signifikant, og derfor vil vårt primære resultat for den primære studien sammenligne andelen forsøkspersoner som oppnår en 2-punkts reduksjon i smerte 30 minutter etter medisinering mellom behandlingsgruppen og kontrollgruppen. Betraktninger om prøvestørrelse er basert på denne primæranalysen. For å teste hypotesen om at andelen av de som behandles med fentanyl alene som har minst 2-poengs reduksjon i smertene vil være lavere enn andelen av de behandlet med kombinasjonen fentanyl og enkeltdose ketamin som har 2-punkts reduksjon i smertene deres, vil vi bruke en kjikvadrattest (eller Fisher's Exact Test hvis det er aktuelt). En intent-to-treat-tilnærming vil bli brukt. Vi forventer at svarprosenten i de to gruppene blir henholdsvis 40 % og 60 %. Disse estimatene er basert på responsratene i en studie som sammenligner smertebehandlingseffekten mellom pasienter behandlet med morfin alene og morfin pluss ketamin.6 Med denne effektstørrelsen vil en prøvestørrelse på 97 per gruppe ha 80 % kraft til å oppdage forskjellen mellom de to gruppene når det kritiske signifikansnivået er satt til 5 %. For å tillate frafall av forsøkspersoner, protokollavvik og manglende utfallsdata, planlegger vi å registrere ytterligere 15 % i hver arm, for totalt 224 forsøkspersoner.