Cetamina intranasal como adjuvante do fentanil no tratamento pré-hospitalar da dor traumática aguda

SINOPSE DO ESTUDO Objetivos O objetivo principal é estimar a proporção de indivíduos que relatam reduções clinicamente importantes no escore de dor (definido como 2 pontos em uma escala numérica verbal de 0 a 10) após receberem uma dose única de fentanil (de acordo com o padrão local) com ou sem cetamina intranasal (IN) (50mg) antes da chegada ao hospital para tratamento de dor traumática aguda.

Projeto e resultados Este protocolo descreve dois estudos vinculados conduzidos como um ensaio clínico prospectivo, randomizado e controlado por placebo em um único local. O estudo primário tem como variável de desfecho primária a redução da dor relatada em pelo menos 2 pontos (na Escala Numérica Verbal de 0-101,2) ao comparar o escore de dor pré-tratamento com o escore de dor obtido na reavaliação 30 minutos após a administração da medicação; os resultados secundários do estudo primário incluem redução da dor relatada na chegada ao Departamento de Emergência (DE); a incidência de eventos adversos; requisitos adicionais de opiáceos antes da chegada ao pronto-socorro e nas primeiras três horas de atendimento no pronto-socorro. O estudo secundário explora resultados secundários, incluindo: desenvolvimento de dor crônica (medida pelo Brief Pain Inventory,3) ou transtorno de estresse pós-traumático (medido pela Lista de Verificação de PTSD para DSM-54) e satisfação geral com a vida (medida pela Satisfaction With Life Scale5) aos 90 dias após a lesão.

Intervenções e duração Homens adultos que se qualificam para tratamento pré-hospitalar da dor de acordo com ordens permanentes de paramédicos serão avaliados para inclusão e receberão consentimento informado para o estudo primário. Após a chegada ao ED, os indivíduos que consentiram no ensaio primário serão abordados para inclusão no ensaio secundário. O consentimento pré-hospitalar para inscrição no estudo primário e administração do medicamento do estudo ocorrerá simultaneamente ao recebimento de uma dose única de fentanil (IV, IM ou IN de acordo com a prática padrão atual). Os indivíduos que consentem serão randomizados 1:1 para receber 50 mg de cetamina IN ou placebo salino IN. A dor será avaliada em uma escala de 0 a 10 pelo sujeito antes do tratamento e 30 minutos após o tratamento e receberá mais avaliações de dor em intervalos de 30 minutos durante as primeiras três horas de atendimento no pronto-socorro. Medicamentos adicionais para dor administrados antes da chegada ao hospital e nas primeiras três horas de atendimento no pronto-socorro também serão registrados. O resultado primário do ensaio primário será a redução da dor basal entre a medição pré-tratamento e 30 minutos após a administração do medicamento. O consentimento para o ensaio secundário será obtido para as avaliações iniciais adicionais para resultados secundários e no acompanhamento de 90 dias. A satisfação geral com a vida e os sintomas de TEPT e dor crônica serão avaliados antes da disposição hospitalar (pessoalmente) e por meio de acompanhamento por telefone em 90 dias (+/- 14 dias) após a lesão. O indivíduo terá a opção de concluir as avaliações de acompanhamento de 90 dias pessoalmente se coincidirem com uma consulta clínica no campus médico.

Tamanho e poder da amostra Consideramos uma redução de 2 pontos na dor clinicamente significativa e, portanto, nosso resultado primário para o estudo primário comparará a proporção de indivíduos que atingiram uma redução de 2 pontos na dor 30 minutos após a administração da medicação entre os grupo de tratamento e o grupo de controle. As considerações sobre o tamanho da amostra são baseadas nesta análise primária. Para testar a hipótese de que a proporção daqueles tratados apenas com fentanil que apresentam redução de pelo menos 2 pontos em sua dor será menor do que a proporção daqueles tratados com a combinação de fentanil e cetamina em dose única que apresentam redução de 2 pontos redução da dor, usaremos o teste qui-quadrado (ou o Teste Exato de Fisher, se apropriado). Será utilizada uma abordagem com intenção de tratar. Esperamos que a taxa de resposta nos dois grupos seja de 40% e 60%, respectivamente. Essas estimativas são baseadas nas taxas de resposta em um estudo comparando a eficácia do controle da dor entre indivíduos tratados apenas com morfina e morfina mais cetamina.6 Com essa magnitude de efeito, um tamanho de amostra de 97 por grupo terá 80% de poder para detectar a diferença entre os dois grupos quando o nível crítico de significância for definido como 5%. Para permitir a desistência do sujeito, desvios de protocolo e dados de resultados ausentes, planejamos inscrever 15% adicionais em cada braço, para um total de 224 sujeitos.