Intranasal ketamin som tillägg till fentanyl för prehospital behandling av akut traumatisk smärta

STUDIESYNOPS Mål Det primära målet är att uppskatta andelen försökspersoner som rapporterar kliniskt viktiga minskningar i smärtpoäng (definierad som 2 poäng på en 0-10 verbal numerisk betygsskala) efter att ha fått en enstaka dos fentanyl (enligt lokal standard) med eller utan intranasal (IN) ketamin (50 mg) före sjukhusets ankomst för behandling av akut traumatisk smärta.

Design och resultat Detta protokoll beskriver två sammanlänkade studier utförda som en prospektiv, randomiserad, placebokontrollerad klinisk prövning på en plats. Den primära studien har en primär utfallsvariabel för minskning av rapporterad smärta på minst 2 poäng (på 0-10 Verbal Numerical Rating Scale1,2) när man jämför smärtpoäng för förbehandling med smärtpoäng som erhålls vid omvärdering 30 minuter efter medicinadministrering; sekundära resultat av den primära studien inkluderar minskning av rapporterad smärta vid akutmottagningen (ED); förekomsten av biverkningar; ytterligare opiatbehov före akuten ankomst och under de första tre timmarna av akutvården. Den sekundära studien utforskar sekundära resultat inklusive: utveckling av kronisk smärta (mätt med Brief Pain Inventory,3) eller posttraumatisk stressyndrom (mätt med PTSD-checklistan för DSM-54) och övergripande tillfredsställelse med livet (mätt med Satisfaction With Livsskala5) vid 90 dagar efter skada.

Interventioner och varaktighet Vuxna män som kvalificerar sig för prehospital smärtbehandling under paramedicinsk stående order kommer att screenas för inkludering och kommer att genomgå informerat samtycke för den primära studien. Efter ankomst till ED kommer försökspersoner som samtyckte till den primära prövningen att kontaktas för inkludering i den sekundära prövningen. Prehospitalt samtycke för registrering av primära prövningar och administrering av studieläkemedel kommer att ske samtidigt som man får en engångsdos av fentanyl (IV, IM eller IN enligt gällande standardpraxis). Samtyckande försökspersoner kommer att randomiseras 1:1 för att få antingen 50 mg IN ketamin eller IN saltlösning placebo. Smärta kommer att bedömas på en skala från 0-10 av patienten före behandling och 30 minuter efter behandling och kommer att få ytterligare smärtbedömningar med 30 minuters intervall under de första tre timmarna av sin ED-vård. Ytterligare smärtstillande mediciner som ges före sjukhusets ankomst och inom de första tre timmarna av ED-vård kommer också att registreras. Det primära resultatet av den primära studien kommer att vara en minskning av baslinjesmärta mellan mätningen före behandlingen och 30 minuter efter medicinadministrering. Samtycke för den sekundära prövningen kommer att erhållas för de ytterligare baslinjebedömningarna för sekundära resultat och vid 90-dagarsuppföljning. Övergripande tillfredsställelse med livet och symtom på PTSD och kronisk smärta kommer att bedömas före sjukhusvård (personlig) och via telefonuppföljning 90 dagar (+/- 14 dagar) efter skadan. Försökspersonen kommer att ha möjlighet att slutföra 90-dagars uppföljningsbedömningarna personligen om det sammanfaller med ett kliniskt möte på det medicinska campuset.

Provstorlek och kraft Vi anser att en minskning av smärtan med 2 poäng är kliniskt signifikant, och därför kommer vårt primära resultat för den primära studien att jämföra andelen försökspersoner som uppnår en minskning av smärtan med två punkter 30 minuter efter medicinering mellan behandlingsgruppen och kontrollgruppen. Överväganden om provstorleken baseras på denna primära analys. För att testa hypotesen att andelen av dem som behandlas med enbart fentanyl som har minst 2-punktsreduktion i sin smärta kommer att vara lägre än andelen av dem som behandlas med kombinationen fentanyl och endos ketamin som har en 2-punktsreduktion. minskning av deras smärta kommer vi att använda ett chi-kvadrattest (eller Fishers Exact Test om det är lämpligt). En intention-to-treat-metod kommer att användas. Vi räknar med att svarsfrekvensen i de två grupperna blir 40 % respektive 60 %. Dessa uppskattningar är baserade på svarsfrekvensen i en studie som jämförde smärtbehandlingseffektivitet mellan patienter som behandlats med enbart morfin och morfin plus ketamin.6 Med denna effektstorlek kommer en urvalsstorlek på 97 per grupp att ha 80 % kraft att upptäcka skillnaden mellan de två grupperna när den kritiska signifikansnivån är satt till 5 %. För att möjliggöra bortfall från försökspersoner, protokollavvikelser och uteblivna resultatdata planerar vi att registrera ytterligare 15 % i varje arm, för totalt 224 försökspersoner.