Intranasale ketamine als aanvulling op fentanyl voor de preklinische behandeling van acute traumatische pijn

ONDERZOEKSSYNOPSIS Doelstellingen Het primaire doel is om het percentage proefpersonen te schatten dat klinisch belangrijke verminderingen in pijnscore rapporteert (gedefinieerd als 2 punten op een verbale numerieke beoordelingsschaal van 0-10) na ontvangst van een enkele dosis fentanyl (volgens lokale standaard) met of zonder intranasale (IN) ketamine (50 mg) voorafgaand aan ziekenhuisopname voor de behandeling van acute traumatische pijn.

Opzet en resultaten Dit protocol beschrijft twee gekoppelde onderzoeken die zijn uitgevoerd als een prospectieve, gerandomiseerde, placebogecontroleerde klinische studie op één locatie. Het primaire onderzoek heeft een primaire uitkomstvariabele van vermindering van gerapporteerde pijn van ten minste 2 punten (op de 0-10 verbale numerieke beoordelingsschaal1,2) bij vergelijking van de pijnscore vóór de behandeling met de pijnscore verkregen bij herbeoordeling 30 minuten na medicatietoediening; secundaire resultaten van de primaire proef omvatten vermindering van gemelde pijn bij aankomst op de afdeling spoedeisende hulp (SEH); de incidentie van bijwerkingen; aanvullende opiaatvereisten voorafgaand aan aankomst op de SEH en in de eerste drie uur van SEH-zorg. Het secundaire onderzoek onderzoekt secundaire uitkomsten, waaronder: ontwikkeling van chronische pijn (gemeten door de Brief Pain Inventory,3) of posttraumatische stressstoornis (gemeten door de PTSS-checklist voor DSM-54) en algemene tevredenheid met het leven (gemeten door de Satisfaction With Life Scale5) op 90 dagen na letsel.

Interventies en duur Volwassen mannen die in aanmerking komen voor preklinische pijnbehandeling onder paramedisch permanent bevel zullen worden gescreend voor opname en zullen geïnformeerde toestemming ondergaan voor de primaire proef. Na aankomst op de ED zullen proefpersonen die toestemming hebben gegeven voor de primaire proef worden benaderd voor opname in de secundaire proef. Preklinische toestemming voor deelname aan het primaire onderzoek en toediening van het onderzoeksgeneesmiddel vindt gelijktijdig plaats met het ontvangen van een enkele dosis fentanyl (IV, IM of IN volgens de huidige standaardpraktijk). Instemmende proefpersonen worden 1:1 gerandomiseerd om ofwel 50 mg IN ketamine of IN zoutoplossing placebo te krijgen. Pijn wordt door de proefpersoon beoordeeld op een schaal van 0-10 voorafgaand aan de behandeling en 30 minuten na de behandeling en gedurende de eerste drie uur van hun SEH-zorg zal de pijn om de 30 minuten verder worden beoordeeld. Extra pijnstillers die vóór aankomst in het ziekenhuis en binnen de eerste drie uur van SEH-zorg worden gegeven, worden ook geregistreerd. Het primaire resultaat van de primaire proef is een vermindering van de uitgangspijn tussen de meting vóór de behandeling en 30 minuten na toediening van de medicatie. Toestemming voor de secundaire studie zal worden verkregen voor de aanvullende basislijnbeoordelingen voor secundaire uitkomsten en na 90 dagen follow-up. Algehele tevredenheid met het leven en symptomen van PTSS en chronische pijn zullen worden beoordeeld voordat het naar het ziekenhuis gaat (persoonlijk) en via telefonische follow-up 90 dagen (+/- 14 dagen) na het letsel. De proefpersoon heeft de mogelijkheid om de persoonlijke follow-upbeoordelingen na 90 dagen als het samenvalt met een klinische afspraak op de medische campus.

Steekproefomvang en power We beschouwen een pijnvermindering van 2 punten als klinisch significant, en daarom zal ons primaire resultaat voor de primaire studie het percentage proefpersonen vergelijken dat een pijnvermindering van 2 punten bereikt 30 minuten na toediening van de medicatie tussen de behandelgroep en de controlegroep. Overwegingen voor de steekproefomvang zijn gebaseerd op deze primaire analyse. Om de hypothese te testen dat het percentage van degenen die met alleen fentanyl worden behandeld en die ten minste een 2-punts vermindering van hun pijn hebben, lager zal zijn dan het percentage van degenen die worden behandeld met de combinatie van fentanyl en enkelvoudige dosis ketamine die een 2-punts vermindering hebben. vermindering van hun pijn gebruiken we een chikwadraattoets (of de Fisher's Exact Test indien van toepassing). Er zal een intent-to-treat-benadering worden gebruikt. We verwachten dat de respons in beide groepen respectievelijk 40% en 60% zal zijn. Deze schattingen zijn gebaseerd op de responspercentages in een onderzoek waarin de werkzaamheid van pijnbestrijding werd vergeleken tussen proefpersonen die alleen met morfine werden behandeld en met morfine plus ketamine.6 Met deze omvang van het effect zal een steekproefomvang van 97 per groep 80% vermogen hebben om het verschil tussen de twee groepen te detecteren wanneer het kritische significantieniveau is ingesteld op 5%. Om rekening te houden met uitval van proefpersonen, protocolafwijkingen en ontbrekende uitkomstgegevens, zijn we van plan om nog eens 15% in elke arm in te schrijven, voor een totaal van 224 proefpersonen.