Ketamina intranasale in aggiunta al fentanyl per il trattamento preospedaliero del dolore traumatico acuto

SINOSSI DELLO STUDIO Obiettivi L'obiettivo primario è stimare la percentuale di soggetti che riportano riduzioni clinicamente importanti del punteggio del dolore (definito come 2 punti su una scala di valutazione numerica verbale 0-10) dopo aver ricevuto una singola dose di fentanyl (secondo lo standard locale) con o senza ketamina intranasale (IN) (50 mg) prima dell'arrivo in ospedale per il trattamento del dolore traumatico acuto.

Disegno e risultati Questo protocollo descrive due studi collegati condotti come studio clinico prospettico, randomizzato, controllato con placebo a un solo sito. Lo studio primario ha una variabile di esito primario di riduzione del dolore riportato di almeno 2 punti (sulla scala di valutazione numerica verbale 0-101,2) quando si confronta il punteggio del dolore pretrattamento con il punteggio del dolore ottenuto alla rivalutazione 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco; gli esiti secondari dello studio primario includono la riduzione del dolore riferito all'arrivo al Pronto Soccorso (DE); l'incidenza di eventi avversi; ulteriori requisiti di oppiacei prima dell'arrivo in PS e nelle prime tre ore di cure in PS. Lo studio secondario esplora gli esiti secondari tra cui: lo sviluppo del dolore cronico (misurato dal Brief Pain Inventory,3) o il disturbo da stress post-traumatico (misurato dalla Checklist PTSD per il DSM-54) e la soddisfazione generale per la vita (misurata dalla Soddisfazione con Life Scale5) a 90 giorni dopo l'infortunio.

Interventi e durata Gli uomini adulti che si qualificano per il trattamento del dolore preospedaliero sotto ordini permanenti paramedici saranno sottoposti a screening per l'inclusione e saranno sottoposti a consenso informato per la prova primaria. Dopo l'arrivo in PS, i soggetti che hanno acconsentito allo studio primario verranno contattati per l'inclusione nello studio secondario. Il consenso preospedaliero per l'iscrizione alla sperimentazione primaria e la somministrazione del farmaco in studio avverrà in concomitanza con la somministrazione di una singola dose di fentanil (IV, IM o IN secondo la pratica standard corrente). I soggetti consenzienti saranno randomizzati 1: 1 per ricevere 50 mg IN ketamina o IN soluzione salina placebo. Il dolore sarà valutato su una scala da 0 a 10 dal soggetto prima del trattamento e 30 minuti dopo il trattamento e riceverà ulteriori valutazioni del dolore a intervalli di 30 minuti per le prime tre ore della loro cura ED. Verranno registrati anche ulteriori farmaci antidolorifici somministrati prima dell'arrivo in ospedale ed entro le prime tre ore dall'assistenza in PS. L'esito primario dello studio primario sarà la riduzione del dolore basale tra la misurazione pretrattamento e 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco. Il consenso per lo studio secondario sarà ottenuto per le valutazioni di base aggiuntive per gli esiti secondari e al follow-up di 90 giorni. La soddisfazione generale per la vita e i sintomi del disturbo da stress post-traumatico e del dolore cronico saranno valutati prima della disposizione ospedaliera (di persona) e tramite follow-up telefonico a 90 giorni (+/- 14 giorni) dopo l'infortunio. Il soggetto avrà la possibilità di completare le valutazioni di follow-up di 90 giorni di persona se coincidono con un appuntamento clinico nel campus medico.

Dimensione e potenza del campione Riteniamo che una riduzione del dolore di 2 punti sia clinicamente significativa, e quindi il nostro risultato primario per lo studio primario confronterà la proporzione di soggetti che ottengono una riduzione del dolore di 2 punti a 30 minuti dopo la somministrazione del farmaco tra il gruppo di trattamento e il gruppo di controllo. Le considerazioni sulla dimensione del campione si basano su questa analisi primaria. Per verificare l'ipotesi che la proporzione di quelli trattati con il solo fentanil che hanno una riduzione del dolore di almeno 2 punti sarà inferiore alla percentuale di quelli trattati con la combinazione di fentanil e ketamina monodose che hanno una riduzione di 2 punti riduzione del loro dolore, useremo un test chi-quadro (o il test esatto di Fisher se appropriato). Verrà utilizzato un approccio intent to treat. Ci aspettiamo che il tasso di risposta nei due gruppi sia rispettivamente del 40% e del 60%. Queste stime si basano sui tassi di risposta in uno studio che confronta l'efficacia della gestione del dolore tra soggetti trattati con morfina da sola e morfina più ketamina.6 Con questa grandezza di effetto, una dimensione del campione di 97 per gruppo avrà l'80% di potere per rilevare la differenza tra i due gruppi quando il livello critico di significatività è impostato al 5%. Per consentire l'abbandono del soggetto, le deviazioni dal protocollo e i dati sui risultati mancanti, prevediamo di arruolare un ulteriore 15% in ciascun braccio, per un totale di 224 soggetti.