Intranasales Ketamin als Zusatz zu Fentanyl zur präklinischen Behandlung akuter traumatischer Schmerzen

SYNOPSIS DER STUDIE Ziele Das primäre Ziel ist die Schätzung des Anteils der Probanden, die über eine klinisch bedeutsame Verringerung des Schmerzscores (definiert als 2 Punkte auf einer verbalen numerischen Bewertungsskala) nach Erhalt einer Einzeldosis Fentanyl (gemäß lokalem Standard) mit oder berichten ohne intranasales (IN) Ketamin (50 mg) vor der Ankunft im Krankenhaus zur Behandlung von akuten traumatischen Schmerzen.

Design und Ergebnisse Dieses Protokoll beschreibt zwei miteinander verbundene Studien, die als prospektive, randomisierte, placebokontrollierte klinische Studie an einem einzigen Standort durchgeführt wurden. Die primäre Studie hat eine primäre Ergebnisvariable der Verringerung der gemeldeten Schmerzen um mindestens 2 Punkte (auf der verbalen numerischen Bewertungsskala von 0-101,2), wenn der Schmerzwert vor der Behandlung mit dem Schmerzwert verglichen wird, der bei der Neubewertung 30 Minuten nach der Medikamentenverabreichung erhalten wurde; Zu den sekundären Ergebnissen der primären Studie gehören die Verringerung der gemeldeten Schmerzen bei der Ankunft in der Notaufnahme (ED); das Auftreten unerwünschter Ereignisse; zusätzlicher Opiatbedarf vor der Ankunft der ED und in den ersten drei Stunden der ED-Versorgung. Die sekundäre Studie untersucht sekundäre Ergebnisse, darunter: Entwicklung chronischer Schmerzen (gemessen anhand des Brief Pain Inventory3) oder einer posttraumatischen Belastungsstörung (gemessen anhand der PTSD-Checkliste für DSM-54) und allgemeine Lebenszufriedenheit (gemessen anhand der Zufriedenheit mit Life Scale5) 90 Tage nach der Verletzung.

Interventionen und Dauer Erwachsene Männer, die sich für eine präklinische Schmerzbehandlung gemäß der Sanitäter-Dauerverordnung qualifizieren, werden auf Aufnahme untersucht und erhalten eine Einverständniserklärung für die primäre Studie. Nach dem Eintreffen der ED werden Probanden, die der primären Studie zugestimmt haben, zur Aufnahme in die sekundäre Studie angesprochen. Die präklinische Einwilligung für die Aufnahme in die primäre Studie und die Verabreichung des Studienmedikaments erfolgt gleichzeitig mit der Verabreichung einer Einzeldosis Fentanyl (IV, IM oder IN gemäß derzeitiger Standardpraxis). Zustimmende Probanden werden 1:1 randomisiert, um entweder 50 mg IN Ketamin oder IN Kochsalzlösung als Placebo zu erhalten. Die Schmerzen werden von der Person vor der Behandlung und 30 Minuten nach der Behandlung auf einer Skala von 0 bis 10 bewertet und erhalten weitere Schmerzbewertungen in 30-Minuten-Intervallen für die ersten drei Stunden ihrer ED-Behandlung. Zusätzliche Schmerzmittel, die vor der Ankunft im Krankenhaus und innerhalb der ersten drei Stunden der ED-Versorgung verabreicht wurden, werden ebenfalls aufgezeichnet. Das primäre Ergebnis der primären Studie wird die Verringerung der Ausgangsschmerzen zwischen der Messung vor der Behandlung und 30 Minuten nach der Verabreichung des Medikaments sein. Die Zustimmung zur sekundären Studie wird für die zusätzlichen Baseline-Bewertungen für sekundäre Endpunkte und bei der 90-tägigen Nachbeobachtung eingeholt. Die Gesamtzufriedenheit mit dem Leben und den Symptomen von PTBS und chronischen Schmerzen wird vor der Krankenhauseinweisung (persönlich) und per Telefon nach 90 Tagen (+/- 14 Tage) nach der Verletzung bewertet. Der Proband hat die Möglichkeit, abzuschließen die 90-Tage-Follow-up-Bewertungen persönlich, wenn sie mit einem klinischen Termin auf dem medizinischen Campus zusammenfallen.

Stichprobengröße und Aussagekraft Wir erachten eine 2-Punkte-Schmerzreduktion als klinisch signifikant, und daher wird unser primäres Ergebnis für die primäre Studie den Anteil der Probanden vergleichen, die 30 Minuten nach der Verabreichung des Medikaments eine 2-Punkte-Schmerzreduktion erreichten Behandlungsgruppe und die Kontrollgruppe. Überlegungen zur Stichprobengröße basieren auf dieser Primäranalyse. Um die Hypothese zu testen, dass der Anteil der mit Fentanyl allein behandelten Patienten, die eine mindestens 2-Punkte-Reduktion ihrer Schmerzen haben, niedriger sein wird als der Anteil derjenigen, die mit der Kombination aus Fentanyl und einer Einzeldosis Ketamin behandelt werden und eine 2-Punkte-Reduzierung aufweisen Verringerung ihrer Schmerzen, verwenden wir einen Chi-Quadrat-Test (oder gegebenenfalls den exakten Test nach Fisher). Es wird ein Intent-to-Treat-Ansatz verwendet. Wir erwarten, dass die Rücklaufquote in den beiden Gruppen 40 % bzw. 60 % beträgt. Diese Schätzungen basieren auf den Ansprechraten in einer Studie, in der die Wirksamkeit der Schmerzbehandlung bei Patienten verglichen wurde, die mit Morphin allein und mit Morphin plus Ketamin behandelt wurden.6 Bei dieser Größenordnung des Effekts hat eine Stichprobengröße von 97 pro Gruppe eine 80-prozentige Trennschärfe, um den Unterschied zwischen den beiden Gruppen zu erkennen, wenn das kritische Signifikanzniveau auf 5 % eingestellt ist. Um Studienabbrecher, Protokollabweichungen und fehlende Ergebnisdaten zu berücksichtigen, planen wir, weitere 15 % in jeden Arm aufzunehmen, für insgesamt 224 Studienteilnehmer.