Ketamina intranasal como complemento del fentanilo para el tratamiento prehospitalario del dolor traumático agudo

SINOPSIS DEL ESTUDIO Objetivos El objetivo principal es estimar la proporción de sujetos que informan reducciones clínicamente importantes en la puntuación del dolor (definida como 2 puntos en una escala de calificación numérica verbal de 0 a 10) después de recibir una dosis única de fentanilo (según el estándar local) con o sin ketamina intranasal (IN) (50 mg) antes de la llegada al hospital para el tratamiento del dolor traumático agudo.

Diseño y resultados Este protocolo describe dos estudios vinculados realizados como un ensayo clínico prospectivo, aleatorizado, controlado con placebo en un solo sitio. El estudio principal tiene una variable de resultado principal de reducción del dolor informado de al menos 2 puntos (en la escala de calificación numérica verbal 0-101,2) cuando se compara la puntuación de dolor previa al tratamiento con la puntuación de dolor obtenida en la reevaluación 30 minutos después de la administración del medicamento; los resultados secundarios del ensayo primario incluyen la reducción del dolor informado a la llegada al Departamento de Emergencias (ED); la incidencia de eventos adversos; requisitos adicionales de opiáceos antes de la llegada al servicio de urgencias y en las primeras tres horas de atención en el servicio de urgencias. El estudio secundario explora resultados secundarios que incluyen: desarrollo de dolor crónico (medido por el Inventario Breve del Dolor,3) o trastorno de estrés postraumático (medido por la Lista de Verificación de TEPT para el DSM-54) y satisfacción general con la vida (medida por la Satisfacción con Life Scale5) a los 90 días después de la lesión.

Intervenciones y duración Los hombres adultos que reúnan los requisitos para el tratamiento prehospitalario del dolor según las órdenes permanentes de los paramédicos serán evaluados para su inclusión y se someterán a un consentimiento informado para el ensayo primario. Después de la llegada al servicio de urgencias, los sujetos que dieron su consentimiento para el ensayo primario serán abordados para su inclusión en el ensayo secundario. El consentimiento prehospitalario para la inscripción en el ensayo primario y la administración del fármaco del estudio se producirá simultáneamente con la recepción de una dosis única de fentanilo (IV, IM o IN según la práctica estándar actual). Los sujetos que den su consentimiento serán aleatorizados 1:1 para recibir 50 mg de ketamina IN o placebo de solución salina IN. El sujeto calificará el dolor en una escala de 0 a 10 antes del tratamiento y 30 minutos después del tratamiento, y recibirá más evaluaciones del dolor a intervalos de 30 minutos durante las primeras tres horas de atención en el servicio de urgencias. También se registrarán los analgésicos adicionales administrados antes de la llegada al hospital y dentro de las primeras tres horas de atención en el servicio de urgencias. El resultado principal del ensayo principal será la reducción del dolor inicial entre la medición previa al tratamiento y 30 minutos después de la administración del medicamento. Se obtendrá el consentimiento para el ensayo secundario para las evaluaciones iniciales adicionales para los resultados secundarios y a los 90 días de seguimiento. La satisfacción general con la vida y los síntomas de TEPT y dolor crónico se evaluarán antes de la disposición hospitalaria (en persona) y mediante un seguimiento telefónico a los 90 días (+/- 14 días) después de la lesión. El sujeto tendrá la opción de completar las valoraciones de seguimiento a los 90 días de forma presencial si coincide con una cita clínica en el campus médico.

Tamaño de la muestra y potencia Consideramos que una reducción del dolor de 2 puntos es clínicamente significativa y, por lo tanto, nuestro resultado primario para el ensayo principal comparará la proporción de sujetos que lograron una reducción del dolor de 2 puntos a los 30 minutos posteriores a la administración de la medicación entre los grupo de tratamiento y el grupo de control. Las consideraciones sobre el tamaño de la muestra se basan en este análisis principal. Para probar la hipótesis de que la proporción de aquellos tratados con fentanilo solo que tienen al menos una reducción de 2 puntos en su dolor será menor que la proporción de aquellos tratados con la combinación de fentanilo y ketamina en dosis única que tienen una reducción de 2 puntos. reducción de su dolor, utilizaremos una prueba de chi-cuadrado (o la prueba exacta de Fisher, si corresponde). Se utilizará un enfoque de intención de tratar. Esperamos que la tasa de respuesta en los dos grupos sea del 40 % y el 60 %, respectivamente. Estas estimaciones se basan en las tasas de respuesta de un estudio que compara la eficacia del control del dolor entre sujetos tratados con morfina sola y morfina más ketamina.6 Con esta magnitud de efecto, un tamaño de muestra de 97 por grupo tendrá una potencia del 80 % para detectar la diferencia entre los dos grupos cuando el nivel crítico de significación se establezca en el 5 %. Para permitir el abandono de sujetos, las desviaciones del protocolo y la falta de datos de resultados, planeamos inscribir un 15 % adicional en cada brazo, para un total de 224 sujetos.