Kétamine intranasale en complément du fentanyl pour le traitement préhospitalier de la douleur traumatique aiguë

RÉSUMÉ DE L'ÉTUDE Objectifs L'objectif principal est d'estimer la proportion de sujets qui signalent des réductions cliniquement importantes du score de douleur (défini comme 2 points sur une échelle d'évaluation numérique verbale de 0 à 10) après avoir reçu une dose unique de fentanyl (selon la norme locale) avec ou sans kétamine intranasale (IN) (50 mg) avant l'arrivée à l'hôpital pour le traitement de la douleur traumatique aiguë.

Conception et résultats Ce protocole décrit deux études liées menées dans le cadre d'un essai clinique prospectif, randomisé et contrôlé par placebo sur un seul site. L'étude principale a une variable de résultat primaire de réduction de la douleur signalée d'au moins 2 points (sur l'échelle d'évaluation numérique verbale de 0 à 101,2) lors de la comparaison du score de douleur avant le traitement au score de douleur obtenu lors de la réévaluation 30 minutes après l'administration du médicament ; les critères de jugement secondaires de l'essai principal incluent la réduction de la douleur signalée à l'arrivée au service des urgences ; l'incidence des événements indésirables; besoins supplémentaires en opiacés avant l'arrivée à l'urgence et au cours des trois premières heures de soins à l'urgence. L'étude secondaire explore les critères de jugement secondaires, notamment : le développement de la douleur chronique (mesuré par le Brief Pain Inventory3) ou le trouble de stress post-traumatique (mesuré par la liste de contrôle du SSPT pour le DSM-54) et la satisfaction globale à l'égard de la vie (mesurée par le Satisfaction à l'égard de Life Scale5) à 90 jours après la blessure.

Interventions et durée Les hommes adultes qui se qualifient pour un traitement préhospitalier de la douleur en vertu des ordres permanents des ambulanciers paramédicaux seront sélectionnés pour inclusion et feront l'objet d'un consentement éclairé pour l'essai principal. Après l'arrivée à l'urgence, les sujets qui ont consenti à l'essai primaire seront approchés pour être inclus dans l'essai secondaire. Le consentement préhospitalier pour l'inscription à l'essai primaire et l'administration du médicament à l'étude aura lieu en même temps que la réception d'une dose unique de fentanyl (IV, IM ou IN selon la pratique standard actuelle). Les sujets consentants seront randomisés 1: 1 pour recevoir soit 50 mg de kétamine IN, soit un placebo de solution saline IN. La douleur sera évaluée sur une échelle de 0 à 10 par le sujet avant le traitement et 30 minutes après le traitement et recevra d'autres évaluations de la douleur à des intervalles de 30 minutes pendant les trois premières heures de ses soins à l'urgence. Les analgésiques supplémentaires administrés avant l'arrivée à l'hôpital et au cours des trois premières heures de soins à l'urgence seront également enregistrés. Le résultat principal de l'essai principal sera la réduction de la douleur de base entre la mesure de prétraitement et 30 minutes après l'administration du médicament. Le consentement pour l'essai secondaire sera obtenu pour les évaluations de base supplémentaires pour les critères de jugement secondaires et lors du suivi à 90 jours. La satisfaction globale à l'égard de la vie et les symptômes du SSPT et de la douleur chronique seront évalués avant l'hospitalisation (en personne) et par suivi téléphonique 90 jours (+/- 14 jours) après la blessure. Le sujet aura la possibilité de compléter les évaluations de suivi de 90 jours en personne si cela coïncide avec un rendez-vous clinique sur le campus médical.

Taille et puissance de l'échantillon Nous considérons qu'une réduction de 2 points de la douleur est cliniquement significative, et donc notre résultat principal pour l'essai principal comparera la proportion de sujets obtenant une réduction de 2 points de la douleur 30 minutes après l'administration du médicament entre le groupe de traitement et le groupe de contrôle. Les considérations relatives à la taille de l'échantillon sont basées sur cette analyse primaire. Tester l'hypothèse selon laquelle la proportion de ceux traités avec du fentanyl seul qui ont une réduction d'au moins 2 points de leur douleur sera inférieure à la proportion de ceux traités avec l'association de fentanyl et de kétamine à dose unique qui ont une réduction de 2 points réduction de leur douleur, nous utiliserons un test du chi carré (ou le test exact de Fisher le cas échéant). Une approche en intention de traiter sera utilisée. Nous nous attendons à ce que le taux de réponse dans les deux groupes soit de 40 % et 60 %, respectivement. Ces estimations sont basées sur les taux de réponse dans une étude comparant l'efficacité de la gestion de la douleur entre des sujets traités avec de la morphine seule et de la morphine plus de la kétamine.6 Avec cette ampleur d'effet, une taille d'échantillon de 97 par groupe aura une puissance de 80 % pour détecter la différence entre les deux groupes lorsque le niveau critique de signification est fixé à 5 %. Pour tenir compte de l'abandon des sujets, des écarts de protocole et des données de résultats manquantes, nous prévoyons d'inscrire 15 % supplémentaires dans chaque bras, pour un total de 224 sujets.