Aktuelt 10 % nifedipin versus 5 % sildenafil i sekundær Raynaud

Raynauds fenomen (RP) er en overdreven vaskulær respons karakterisert ved minst bifasisk endring (blekhet og cyanose) i hudfargen på sifrene, indusert av kulde eller følelsesmessig stress. Prevalensen varierer fra 3 til 5 %. Ved primær RP er det ingen bevis for en sekundær årsak og pasienter har en yngre alder ved debut (mellom 15 og 30 år), mens i sekundær RP er pasienter eldre og har en bindevevssykdom (CTD), som systemisk sklerose (SSc), systemisk lupus erythematosus (SLE), dermatomyositt (DM), Sjögrens syndrom og revmatoid artritt. I sekundær RP er det endotelial dysfunksjon og intimal fibrose som kompromitterer kapillærblodstrømmen. Behandlingen inkluderer å opprettholde varmen i hele kroppen, røykeslutt og unngå kuldeeksponering, sympatomimetiske medisiner og følelsesmessig stress. Når disse tiltakene mislykkes, er førstelinjemedikamenter kalsiumkanalblokkere (CCB), f.eks. nifedipin. Hvis CCB-er er ineffektive eller ikke tolereres, kan en fosfodiesterase type 5-hemmer (PDE-5), f.eks. sildenafil, eller et lokalt nitrat bør brukes alene eller i kombinasjon med CCB. Andre legemidler inkluderer serotoninreopptakshemmere, angiotensinreseptorblokkere og prostaglandiner. Dessverre er sekundær RP hos pasienter med CTD oftest motstandsdyktig mot standardbehandlinger, og blir en terapeutisk utfordring for klinikere. Basert på patofysiologien kan topiske vasodilatorer fungere som en adjuvant terapi. Flere randomiserte studier har vist fordelen med ulike former for aktuelle nitrater (f. nitroglyserin). I forhold til andre aktuelle midler mangler solid bevis. Color Doppler ultralyd er en ikke-invasiv bildebehandlingsmetode som tillater observasjon med god definisjon av hud og dype plan, inkludert vaskularisering i sanntid.

Målet med denne studien er å sammenligne effekten av topisk 10 % nifedipin versus 5 % sildenafil hos pasienter med sekundær RP ved bruk av høyfrekvent fargedoppler-ultralydpasienter. Inklusjonskriteriene vurderte pasienter med sekundær RP assosiert med en CTD diagnostisert og under oppfølging ved Hudavdelingen. Diagnose av CTD ble stilt i henhold til ACR-klassifiseringskriteriene for SSc, kriteriene for blandet bindevevssykdom foreslått av Kasukawa et al, Bohan og Peter DM-kriteriene og SLICC SLE-kriteriene. Eksklusjonskriteriene var primære RP-pasienter; samtidig infeksjon av et hvilket som helst siffer; allergisk reaksjon og nåværende bruk av en hvilken som helst CCB- eller PDE-5-hemmer;, , graviditet, hypo og hypertensjon, historie med hjerteinfarkt, hjerneslag eller livstruende arytmi. Alle pasienter signerte et skriftlig informert samtykke. Etikkkomiteen ved Pontificia Universidad Católica de Chile godkjente studieprotokollen.

Studiedesign Denne prospektive studien ble gjennomført i august 2016 (vinter). Etter screening ble pasienter som ble behandlet med en vasodilator pålagt å avbryte behandlingen i minst 24 timer før randomisering. Alle pasientene fikk immunsuppressiv behandling for sin underliggende sykdom. Pasienthender (høyre versus venstre) ble randomisert til behandling med topisk sildenafil eller nifedipinkrem. Tommelfingrene på begge hender fikk ingen krem, så hvert forsøksperson fungerte som hennes egen kontroll. Forsøkspersonene ble bedt om å påføre 5 gram 10 % nifedipinkrem i den ene hånden og 5 gram 5 % sildenafilkrem på den motsatte hånden. Vinylhansker ble levert for å forbedre absorpsjonen av kremen i hånden, slik at tommelen på begge hender ble ute av hansken uten krem.

Kliniske vurderinger Temperaturen i undersøkelsesrommet ble satt til 19ºC (66ºF) i ≥ 30 minutter og alle pasientene gjennomgikk en høyfrekvent farge-doppler-ultralydundersøkelse før og 1 time etter de aktuelle behandlingene. Samme radiolog med lang erfaring innen dermatologisk ultralyd utførte alle sonografiske undersøkelser. Radiologen ble blindet for de kliniske dataene fra studien, og senior hudlegen med ansvar for tilsyn med anvendelsen av de aktuelle behandlingene ble blindet for fargedopplerultralydresultatene. Ultralydutstyret var en Logic E9 XD Clear som arbeidet med en høyfrekvent (øvre område 18 MHz) kompakt lineær sonde (General Electric Health Systems, Waukesha, WI). Ultralydprotokollen inkluderte gråskala, fargedoppler og spektralkurveanalyse av arteriell strømning ved bruk av innstillingene til maskinen for å studere hud og overfladiske strukturer. Ultralydapparatet ga automatisk verdiene. Det primære resultatet var forbedring av blodstrømmen i de digitale arteriene. For Doppler-sonografi ble topp systolisk hastighet (PSV, cm/sek) og diameter (mm) målt ved de palmar proper digital (PPD) arteriene (proksimalt falanx-nivå) av det radiale aspektet av pekefingeren, mellomfingrene og tommelfingrene på begge hender. PSV og diameter ble også målt ved den dorsale (PD) arterielle buen til den proksimale neglefolden til pekefingeren, mellomfingrene og tommelfingrene på begge hender. Umiddelbare og sene bivirkninger ble overvåket hos alle pasienter inntil 3 måneder etter studien.

Statistisk analyse PSV av PPD arterien og PD arteriell bue av indeksen og langfingrene ble lagt til for en total PSV. Diameteren til PPD-arterien og PD-arteriebuen til indeksen og langfingrene ble lagt til for en total diameter. På grunn av de lave hastighetsområdene ble verdiene av systoliske topphastigheter i cm/sek transformert til mm/sek. Behandlingseffektivitet ble vurdert ved å bruke forskjellene i digital arterieblodstrøm (total PSV) og diametre (total diameter) ved baseline (tid [t] = 0) og etter 60 minutter (t = 60). Forskjellen i digital arterieblodstrøm og digital arteriediameter ble definert som (t = 0) minus (t = 60); dermed ble effekten av behandlingen reflektert av en negativ forskjell. I alle tilfeller indikerer gjennomsnittlige forskjeller mindre enn null at studiemedikamentkremen var effektiv; gjennomsnittlige forskjeller større enn eller lik null indikerer at studiemedikamentkremen var ineffektiv. Wilcoxon signed-rank tester og parede t-tester ble brukt til å vurdere endringene i resultatene i gruppen før og etter behandling etter behov. Alle tester ble utført ved bruk av to-halede sannsynligheter og p ≤ 0,05 ble ansett som statistisk signifikant.