Topique 10 % de nifédipine contre 5 % de sildénafil dans le Raynaud secondaire

Le phénomène de Raynaud (RP) est une réponse vasculaire exagérée caractérisée par un changement au moins biphasique (pâleur et cyanose) de la couleur de la peau des doigts, induit par une température froide ou un stress émotionnel. La prévalence varie de 3 à 5 %. Dans la PR primaire, il n'y a pas de preuve d'une cause secondaire et les patients ont un âge plus jeune au début (entre 15 et 30 ans), alors que dans la PR secondaire, les patients sont plus âgés et ont une maladie du tissu conjonctif (CTD), comme la sclérodermie systémique. (SSc), le lupus érythémateux disséminé (LES), la dermatomyosite (DM), le syndrome de Sjögren et la polyarthrite rhumatoïde. Dans la RP secondaire, il existe un dysfonctionnement endothélial et une fibrose intimale qui compromettent le flux sanguin capillaire. Le traitement comprend le maintien de la chaleur de tout le corps, l'arrêt du tabac et la prévention de l'exposition au froid, des médicaments sympathomimétiques et du stress émotionnel. Lorsque ces mesures échouent, les médicaments de première ligne sont les inhibiteurs calciques (ICC), par ex. nifédipine. Si les CCB sont inefficaces ou non tolérés, un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 (PDE-5), par ex. le sildénafil ou un nitrate topique doit être utilisé seul ou en association avec des BCC. D'autres médicaments comprennent les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine, les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine et les prostaglandines. Malheureusement, la RP secondaire chez les patients atteints de CTD est le plus souvent réfractaire aux thérapies standard, devenant un défi thérapeutique pour les cliniciens. Sur la base de la physiopathologie, les vasodilatateurs topiques peuvent agir comme traitement adjuvant. Plusieurs essais randomisés ont démontré le bénéfice de diverses formes de nitrates topiques (par ex. nitroglycérine). En ce qui concerne les autres agents topiques, des preuves solides font défaut. L'échographie Doppler couleur est une méthode d'imagerie non invasive qui permet une observation avec une bonne définition de la peau et des plans profonds, y compris la vascularisation en temps réel.

Le but de cette étude est de comparer l'efficacité de la nifédipine topique à 10 % par rapport au sildénafil à 5 % chez les patients atteints de PR secondaire en utilisant l'échographie Doppler couleur à haute fréquence. au service de dermatologie. Le diagnostic de CTD a été fait selon les critères de classification ACR pour la SSc, les critères de la maladie mixte du tissu conjonctif proposés par Kasukawa et al, les critères de Bohan et Peter DM et les critères SLICC SLE. Les critères d'exclusion étaient les patients RP primaires ; infection simultanée de n'importe quel chiffre; réaction allergique et utilisation actuelle de tout inhibiteur de la CCB ou de la PDE-5 ; grossesse, hypo et hypertension, antécédents d'infarctus du myocarde, d'accident vasculaire cérébral ou d'arythmie potentiellement mortelle. Tous les patients ont signé un consentement éclairé écrit. Le comité d'éthique de la Pontificia Universidad Católica de Chile a approuvé le protocole d'étude.

Méthodologie de l'étude Cette étude prospective a été réalisée en août 2016 (hiver). Après le dépistage, les patients qui étaient traités avec un vasodilatateur devaient l'arrêter pendant au moins 24 heures avant la randomisation. Tous les patients recevaient un traitement immunosuppresseur pour leur maladie sous-jacente. Les mains des patients (droites versus gauches) ont été randomisées pour recevoir un traitement avec du sildénafil topique ou de la crème de nifédipine. Les pouces des deux mains n'ont pas reçu de crème de sorte que chaque sujet servait de son propre témoin. Les sujets devaient appliquer 5 grammes de crème de nifédipine à 10 % dans une main et 5 grammes de crème de sildénafil à 5 ​​% dans la main opposée. Des gants en vinyle ont été fournis pour améliorer l'absorption de la crème dans la main, laissant le pouce des deux mains hors du gant sans aucune crème.

Évaluations cliniques La température de la salle d'examen a été réglée à 19 ºC (66 ºF) pendant ≥ 30 min et tous les patients ont subi un examen échographique Doppler couleur à haute fréquence avant et 1 heure après les traitements topiques. Le même radiologue avec une vaste expérience en échographie dermatologique, a réalisé tous les examens échographiques. Le radiologue était aveugle aux données cliniques de l'étude et le dermatologue senior en charge de la supervision de l'application des traitements topiques était aveugle aux résultats de l'échographie Doppler couleur. L'équipement à ultrasons était un Logic E9 XD Clear fonctionnant avec une sonde linéaire compacte à haute fréquence (plage supérieure de 18 MHz) (General Electric Health Systems, Waukesha, WI). Le protocole d'échographie comprenait une analyse en échelle de gris, Doppler couleur et courbe spectrale du flux artériel en utilisant les paramètres de la machine pour l'étude de la peau et des structures superficielles. L'appareil à ultrasons a automatiquement fourni les valeurs. Le résultat principal était l'amélioration du flux sanguin dans les artères digitales. Pour l'échographie Doppler, la vitesse systolique maximale (PSV, cm/sec) et le diamètre (mm) ont été mesurés au niveau des artères digitales propres palmaires (PPD) (niveau de la phalange proximale) de la face radiale de l'index, du majeur et du pouce des deux mains. En outre, le PSV et le diamètre ont été mesurés au niveau de l'arc artériel dorsal (PD) du pli proximal de l'ongle de l'index, du majeur et du pouce des deux mains. Les effets indésirables immédiats et tardifs ont été surveillés chez tous les patients jusqu'à 3 mois après l'étude.

Analyse statistique Le PSV de l'artère PPD et l'arc artériel PD de l'index et du majeur ont été ajoutés pour un PSV total. Le diamètre de l'artère PPD et de l'arc artériel PD de l'index et du majeur ont été ajoutés pour un diamètre total. En raison des faibles plages de vitesse, les valeurs des vitesses systoliques maximales en cm/sec ont été transformées en mm/sec. L'efficacité du traitement a été évaluée en utilisant les différences de flux sanguins artériels digitaux (PSV total) et de diamètres (diamètre total) au départ (temps [t] = 0) et après 60 minutes (t = 60). La différence entre le débit sanguin de l'artère digitale et le diamètre de l'artère digitale a été définie comme (t = 0) moins (t = 60) ; ainsi, l'efficacité du traitement se traduisait par une différence négative. Dans tous les cas, des différences moyennes inférieures à zéro indiquent que la crème médicamenteuse à l'étude était efficace ; des différences moyennes supérieures ou égales à zéro indiquent que la crème médicamenteuse à l'étude était inefficace. Les tests de rang signé de Wilcoxon et les tests t appariés ont été utilisés pour évaluer les changements dans les résultats au sein du groupe avant et après le traitement, le cas échéant. Tous les tests ont été effectués à l'aide de probabilités bilatérales et p ≤ 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif.