Aktuellt 10 % nifedipin mot 5 % sildenafil i sekundär Raynaud

Raynauds fenomen (RP) är ett överdrivet vaskulärt svar som kännetecknas av åtminstone bifasisk förändring (blekhet och cyanos) i hudfärgen på siffrorna, inducerad av kyla eller känslomässig stress. Prevalensen varierar från 3 till 5%. I primär RP finns det inga bevis för en sekundär orsak och patienter har en yngre ålder vid debut (mellan 15 och 30 år), medan i sekundär RP är patienterna äldre och har en bindvävssjukdom (CTD), såsom systemisk skleros (SSc), systemisk lupus erythematosus (SLE), dermatomyosit (DM), Sjögrens syndrom och reumatoid artrit. I sekundär RP finns endoteldysfunktion och intimal fibros som äventyrar kapillärt blodflöde. I behandlingen ingår att upprätthålla värmen i hela kroppen, sluta röka och undvika kyla, sympatomimetiska mediciner och känslomässig stress. När dessa åtgärder misslyckas är förstahandsläkemedlen kalciumkanalblockerare (CCB), t.ex. nifedipin. Om CCB är ineffektiva eller inte tolereras kan en fosfodiesteras typ 5-hämmare (PDE-5), t.ex. sildenafil, eller ett topiskt nitrat bör användas ensamt eller i kombination med CCB. Andra läkemedel inkluderar serotoninåterupptagshämmare, angiotensinreceptorblockerare och prostaglandiner. Tyvärr är sekundär RP hos patienter med CTD oftast refraktär mot standardterapier, vilket blir en terapeutisk utmaning för läkare. Baserat på patofysiologin kan topikala vasodilatorer fungera som en adjuvant terapi. Flera randomiserade studier har visat fördelen med olika former av topikala nitrater (t. nitroglycerin). I förhållande till andra aktuella medel saknas solida bevis. Color Doppler ultraljud är en icke-invasiv bildbehandlingsmetod som möjliggör observation med bra definition av hud och djupa plan, inklusive vaskularisering i realtid.

Syftet med denna studie är att jämföra effekten av topikal 10 % nifedipin kontra 5 % sildenafil hos patienter med sekundär RP som använder högfrekvent färgdoppler-ultraljudspatienter. Inklusionskriterierna beaktade patienter med sekundär RP associerad med en CTD diagnostiserad och under uppföljning vid institutionen för dermatologi. Diagnos av CTD gjordes enligt ACR-klassificeringskriterierna för SSc, kriterierna för blandad bindvävssjukdom som föreslagits av Kasukawa et al, Bohan och Peter DM-kriterierna och SLICC SLE-kriterierna. Uteslutningskriterierna var primära RP-patienter; samtidig infektion av valfri siffra; allergisk reaktion och aktuell användning av någon CCB- eller PDE-5-hämmare;, , graviditet, hypo och hypertoni, historia av hjärtinfarkt, stroke eller livshotande arytmi. Alla patienter skrev under ett skriftligt informerat samtycke. Etikkommittén vid Pontificia Universidad Católica de Chile godkände studieprotokollet.

Studiedesign Denna prospektiva studie genomfördes i augusti 2016 (vinter). Efter screening krävdes patienter som behandlades med en vasodilator att avbryta behandlingen i minst 24 timmar före randomisering. Alla patienter fick immunsuppressiv behandling för sin underliggande sjukdom. Patienthänder (höger mot vänster) randomiserades till behandling med topisk sildenafil eller nifedipinkräm. Tummarna på båda händerna fick ingen kräm så att varje försöksperson fungerade som hennes egen kontroll. Försökspersonerna instruerades att applicera 5 gram 10 % nifedipinkräm i ena handen och 5 gram 5 % sildenafilkräm på den motsatta handen. Vinylhandskar levererades för att förbättra absorptionen av krämen i handen och lämnade tummen på båda händerna utanför handsken utan kräm.

Kliniska bedömningar Temperaturen i undersökningsrummet var inställd på 19ºC (66ºF) i ≥ 30 minuter och alla patienter genomgick en högfrekvent färgdoppler-ultraljudsundersökning före och 1 timme efter de topikala behandlingarna. Samma radiolog med lång erfarenhet av dermatologiskt ultraljud, utförde alla sonografiska undersökningar. Radiologen var förblindad för studiens kliniska data och den seniora hudläkaren som ansvarade för övervakningen av appliceringen av de aktuella behandlingarna förblindades för färgdopplerultraljudsresultaten. Ultraljudsutrustningen var en Logic E9 XD Clear som arbetade med en högfrekvent (övre intervall 18 MHz) kompakt linjär sond (General Electric Health Systems, Waukesha, WI). Ultraljudsprotokollet inkluderade gråskala, färgdoppler och spektralkurvanalys av artärflödet med hjälp av maskinens inställningar för att studera hud och ytliga strukturer. Ultraljudsapparaten gav automatiskt värdena. Det primära resultatet var förbättringen av blodflödet i de digitala artärerna. För Doppler-sonografi mättes den maximala systoliska hastigheten (PSV, cm/sek) och diameter (mm) vid de palmar proper digital (PPD) artärerna (proximal falanxnivå) av den radiella aspekten av pek-, lång- och tumfingret på båda händerna. Dessutom mättes PSV och diameter vid den dorsala (PD) artärbågen av det proximala nagelvecket på pek-, lång- och tumfingrarna på båda händerna. Omedelbara och sena biverkningar övervakades hos alla patienter fram till 3 månader efter studien.

Statistisk analys PSV av PPD-artären och PD-artärbågen av index och långfingrar tillsattes för en total PSV. Diametern på PPD-artären och PD-artärbågen på pek- och långfingret lades till för en total diameter. På grund av de låga hastighetsområdena omvandlades värdena för toppsystoliska hastigheter i cm/sek till mm/sek. Behandlingseffektiviteten utvärderades genom att använda skillnaderna i digitala artärblodflöden (totalt PSV) och diametrar (total diameter) vid baslinjen (tid [t] = 0) och efter 60 minuter (t = 60). Skillnaden i det digitala artärblodflödet och den digitala artärens diameter definierades som (t = 0) minus (t = 60); sålunda återspeglades behandlingens effektivitet av en negativ skillnad. I samtliga fall indikerar medelskillnader mindre än noll att studieläkemedlets kräm var effektiv; medelskillnader större än eller lika med noll indikerar att studieläkemedlets kräm var ineffektivt. Wilcoxon signed-rank tester och parade t-test användes för att bedöma förändringarna i resultat inom gruppen före och efter behandling som lämpligt. Alla tester utfördes med tvåsidiga sannolikheter och p ≤ 0,05 ansågs vara statistiskt signifikant.