Attualità 10% Nifedipine Versus 5% Sildenafil in Raynaud secondario

Il fenomeno di Raynaud (RP) è una risposta vascolare esagerata caratterizzata da un cambiamento almeno bifasico (pallore e cianosi) nel colore della pelle delle dita, indotto dal freddo o dallo stress emotivo. La prevalenza varia dal 3 al 5%. Nella RP primaria, non vi è evidenza di una causa secondaria e i pazienti hanno un'età più giovane all'esordio (tra 15 e 30 anni), mentre nella RP secondaria, i pazienti sono più anziani e hanno una malattia del tessuto connettivo (CTD), come la sclerosi sistemica (SSc), lupus eritematoso sistemico (LES), dermatomiosite (DM), sindrome di Sjögren e artrite reumatoide. Nella RP secondaria sono presenti disfunzione endoteliale e fibrosi intimale che compromettono il flusso sanguigno capillare. Il trattamento include il mantenimento del calore di tutto il corpo, la cessazione del fumo e l'evitare l'esposizione al freddo, i farmaci simpaticomimetici e lo stress emotivo. Quando queste misure falliscono, i farmaci di prima linea sono i bloccanti dei canali del calcio (CCB), ad es. nifedipina. Se i CCB sono inefficaci o non tollerati, un inibitore della fosfodiesterasi di tipo 5 (PDE-5), ad es. il sildenafil o un nitrato topico devono essere usati da soli o in combinazione con i CCB. Altri farmaci includono inibitori della ricaptazione della serotonina, bloccanti del recettore dell'angiotensina e prostaglandine. Sfortunatamente, la RP secondaria nei pazienti con CTD il più delle volte è refrattaria alle terapie standard, diventando una sfida terapeutica per i medici. Sulla base della fisiopatologia, i vasodilatatori topici possono agire come terapia adiuvante. Diversi studi randomizzati hanno dimostrato il beneficio di varie forme di nitrati topici (ad es. nitroglicerina). In relazione ad altri agenti topici, mancano prove solide. L'ecografia color Doppler è un metodo di imaging non invasivo che consente l'osservazione con una buona definizione della pelle e dei piani profondi, compresa la vascolarizzazione in tempo reale.

Lo scopo di questo studio è confrontare l'efficacia della nifedipina topica al 10% rispetto al sildenafil al 5% in pazienti con RP secondaria utilizzando l'ecografia color Doppler ad alta frequenza presso il Dipartimento di Dermatologia. La diagnosi di CTD è stata effettuata secondo i criteri di classificazione ACR per SSc, i criteri per la malattia mista del tessuto connettivo proposti da Kasukawa et al, i criteri Bohan e Peter DM e i criteri SLICC SLE. I criteri di esclusione erano pazienti RP primari; infezione concomitante di qualsiasi cifra; reazione allergica e uso corrente di qualsiasi CCB o inibitore della PDE-5; gravidanza, ipo e ipertensione, anamnesi di infarto del miocardio, ictus o aritmia pericolosa per la vita. Tutti i pazienti hanno firmato un consenso informato scritto. Il Comitato Etico della Pontificia Universidad Católica de Chile ha approvato il protocollo di studio.

Disegno dello studio Questo studio prospettico è stato condotto nell'agosto 2016 (inverno). Dopo lo screening, i pazienti che erano in trattamento con un vasodilatatore dovevano interromperlo per almeno 24 ore prima della randomizzazione. Tutti i pazienti stavano ricevendo un trattamento immunosoppressivo per la malattia di base. Le mani dei pazienti (destra contro sinistra) sono state randomizzate al trattamento con sildenafil topico o crema alla nifedipina. I pollici di entrambe le mani non hanno ricevuto alcuna crema in modo che ogni soggetto servisse come proprio controllo. Ai soggetti è stato chiesto di applicare 5 grammi di crema di nifedipina al 10% in una mano e 5 grammi di crema di sildenafil al 5% nella mano opposta. Sono stati forniti guanti in vinile per migliorare l'assorbimento della crema nella mano, lasciando il pollice di entrambe le mani fuori dal guanto senza crema.

Valutazioni cliniche La temperatura della sala esame è stata fissata a 19ºC (66ºF) per ≥ 30 minuti e tutti i pazienti sono stati sottoposti a un esame ecografico color Doppler ad alta frequenza prima e 1 ora dopo i trattamenti topici. Lo stesso radiologo con una vasta esperienza in ecografia dermatologica, ha eseguito tutti gli esami ecografici. Il radiologo era all'oscuro dei dati clinici dello studio e il dermatologo senior incaricato della supervisione dell'applicazione dei trattamenti topici era all'oscuro dei risultati dell'ecografia color Doppler. L'apparecchiatura ad ultrasuoni era un Logic E9 XD Clear funzionante con una sonda lineare compatta ad alta frequenza (gamma superiore 18 MHz) (General Electric Health Systems, Waukesha, WI). Il protocollo ecografico comprendeva l'analisi della scala dei grigi, del color Doppler e della curva spettrale del flusso arterioso utilizzando le impostazioni della macchina per lo studio della pelle e delle strutture superficiali. Il dispositivo a ultrasuoni ha fornito automaticamente i valori. L'outcome primario era il miglioramento del flusso sanguigno nelle arterie digitali. Per l'ecografia Doppler, la velocità sistolica di picco (PSV, cm/sec) e il diametro (mm) sono stati misurati alle arterie palmari digitali proprie (PPD) (livello prossimale della falange) dell'aspetto radiale dell'indice, del medio e del pollice di entrambe le mani. Inoltre, PSV e diametro sono stati misurati all'arco arterioso dorsale (PD) della piega ungueale prossimale dell'indice, medio e pollice di entrambe le mani. Gli effetti avversi immediati e tardivi sono stati monitorati in tutti i pazienti fino a 3 mesi dopo lo studio.

Analisi statistica PSV dell'arteria PPD e arco arterioso PD dell'indice e del medio sono stati aggiunti per un PSV totale. Il diametro dell'arteria PPD e l'arco arterioso PD dell'indice e del medio sono stati aggiunti per un diametro totale. A causa dei bassi intervalli di velocità, i valori delle velocità sistoliche di picco in cm/sec sono stati trasformati in mm/sec. L'efficacia del trattamento è stata valutata utilizzando le differenze nei flussi sanguigni dell'arteria digitale (PSV totale) e nei diametri (diametro totale) al basale (tempo [t] = 0) e dopo 60 minuti (t = 60). La differenza nel flusso sanguigno dell'arteria digitale e nel diametro dell'arteria digitale è stata definita come (t = 0) meno (t = 60); quindi, l'efficacia del trattamento si rifletteva in una differenza negativa. In tutti i casi, differenze medie inferiori a zero indicano che la crema del farmaco in studio era efficace; differenze medie maggiori o uguali a zero indicano che la crema del farmaco in studio era inefficace. I test Wilcoxon per ranghi con segno e i test t accoppiati sono stati utilizzati per valutare i cambiamenti nei risultati all'interno del gruppo prima e dopo il trattamento, a seconda dei casi. Tutti i test sono stati eseguiti utilizzando probabilità a due code e p ≤ 0,05 è stato considerato statisticamente significativo.